填表单位： 日期：
| 学校工作安排部署情况 | 是否制定实施方案 | 是（ ） 否（ ） | 是否成立了 领导小组 | 是（ ） 否（ ） | |||
| 是否制定了校园欺凌 预防和处理制度 | 是（ ） 否（ ） | 是否建立了校园欺凌 事件应急处置预案 | 是（ ） 否（ ） | ||||
| 是否设置并公布校园欺凌专项治理电话号码 | 是（ ） 电话号码: 否（ ） | ||||||
| 具体负责人及联系方式 | 负责人： 电话： | ||||||
| 开展专题教育活动情况 | 序号 | 活动形式 | 主题内容 | ||||
| 校园欺凌发生及处理情况 | 校园欺凌事件排查数 | 件 | 其中认定为欺凌行为 | 件 | 其中处置 | 欺凌行为 件 | |
| 移交 件 | |||||||
| 本月处理校园欺凌事件数及事件简况 | |||||||
| 主要处理方式、程序和效果（可附案例） | （要求文字简洁可另附页） | ||||||
