江门市安全生产管理协会
年 月 日
建设项目（工程）安全评价报告评审申请表
| 一、建设单位情况 | |||||
| 单位名称 | 单位性质 | ||||
| 单位地址 | 邮政编码 | ||||
| 企业法定 代表人 | 电话 | 传真 | |||
| 联系人 | 电话 | 传真 | |||
| 单位概况： | |||||
| 二、建设项目情况 | |||||
| 项目名称 | |||||
| 项目行业 | 建设投资（万元） | ||||
| 项目生产规模（产值或产量） | |||||
| 职工人数和专职安全员数 | |||||
| 项目预计试运行时间（年－月－日） | |||||
| 项目预计正常投产时间（年－月－日） | |||||
| 项目概况： | |||||
| 三、项目可行性研究情况 | |||||||||
| 可研 单位 | 名 称 | ||||||||
| 通讯地址 | |||||||||
| 联系方式 | |||||||||
| 资质证书号 | |||||||||
| 可研单 位法定 代表人 | 姓名 | 电话 | |||||||
| 传真 | |||||||||
| 完成可研时间 | |||||||||
| 可研情况说明： | |||||||||
| 四、项目安全评价情况 | |||||||||
| 评估机构 | 名称 | ||||||||
| 通讯地址 | |||||||||
| 资质证书号 | |||||||||
| 评价机构法定代表人 | 姓名 | 电话 | |||||||
| 传真 | |||||||||
| 安全评价报告情况 | 评价组组长 | 电话 | |||||||
| 报告名称 | |||||||||
| 报告完成时间 | |||||||||
| 评价结论： | |||||||||
| 安全评价机构： | 建设单位： | ||||||||
| （盖章） 年 月 日 | （盖章） 年 月 日 | ||||||||
