咨询案例报告

湖北省枣阳市第七中学  段启祥

【摘要】：这是一个高中生考试焦虑心理咨询的案例报告。本文主要是运用了认知心理咨询理论和行为心理咨询理论，分析和解决了求助者的考试焦虑问题。咨询过程中，主要采用了放松训练、系统脱敏，认如重建、积极自我暗示等治疗技术，使其改变完美主义认知倾向，建立自信，消除考试中的过度焦虑。并对咨询效果进行了回访、跟踪与评估，属成功咨询案例。

[基本情况]

求助者周某，女，17岁，枣阳一名高中生。家中老大，有一弟一妹。身高大约1.73米，体态正常，无重大躯体疾病历史。父母均工人，没读过多少书，父亲比较严厉，不苟言笑，母亲温顺贤惠，任劳任怨，无老人同住。经详细询问、调查，父母无人格障碍和其它神经症性障碍，家族无精神疾病历史。

周某从小随父母生活，性格温顾，比较胆小，非常听父母的话。这与母亲的性格特点很相似，害怕父亲的严厉，处处严格要求自己，尽量作得尽善尽美，她常常要照顾弟妹，父母要求她为弟妹做表率，并常常担当起母亲的角色，当她出现失误时，父母就会严厉批评，令其改正，以使弟妹引以为戒。所以，周某在家是个非常懂事听话的孩子。

上学后，周某努力学习，成绩一直很好，又能帮助其他同学，深受同学和老师的喜爱，并成为班里的小干部。她喜欢音乐，并顺利考取了高中，加入音乐培训班。二年级换个严厉的班主任，她感到有些紧张，处处小心行事，但因她各方面表现较好，并没有被老师批评过。三年级时，周某开始害怕老师让她在课堂上单独考试。每到这时就会喉节发紧，平时练得很好的曲子，也会唱走调。在联欢会上，周某更是紧张，浑身发抖，自然声音就发颤、变音。从那以后，周某就特别害怕考试，每次都努力练习，希望下次能唱好，可一站在老师和同学面前就紧张害怕，不能正常发挥。

最近，班里开始筹备几个月后的毕业汇报演出，她感到非常苦恼，很想在演出中表现出自己的真实水平，但又很难控制在老师和同学面前唱歌时的紧张，故前来咨询。

心理测验结果：

EPQ成人测验：E=40，N=65，P=60，L=25。

SAS测定：总粗分=44，标准分=55。

[主诉]

周某称：“最近我感到非常痛苦，担心毕不了业”，“也知道唱歌时不应该紧张，可就是控制不住自己，在师生面前单独唱歌我就全身发抖，手和嘴唇抖得更厉害，原来练得很好的曲目，也会唱走调”；“已经两个多月了，您快帮帮我吧”。

[观察和他人反映]

班主任和同学反映：以前她唱歌很好，练习刻苦，考试水平也比较高，就是最近，一让她正式考试，她就手、唇发抖，显得特别紧张，发挥不出正常水平。

周某从进入咨询室到叙述完毕，一直都处于比较紧张的状态，两臂夹紧，双手蜷缩，手和唇微抖，声音微颤。

[评估与诊断]

根据对临床资料的收集，该求助者智力水平正常；个性内向、有完美主义倾向；情绪不稳定，易紧张。整体心理健康状态较差。求助者的心理与行为异常表现属于心理问题的范畴。综合分析所获得的临床资料，对求助者问题持续的时间、强度和典型心理与行为异常表现的性质和严重程度进行分析判断；根据心理测验结果和躯体疾病历史、精神病家族历史以及典型心理与行为异常的表现排除了脑器质性精神障碍、品行障碍。

问题主要表现为以下三个方面：

1、考试焦虑；

2、完美主义倾向；

3、缺乏自信。

[咨询目标的制定]

根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：

1、具体目标与近期目标：消除求助者考试时过度焦虑的状态；在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平，改变其完美主义的认知模式；增强其自信心。

2、最终目标与长期目标：完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活焦虑的能力；增强其自信和社会适应能力。

[咨询方案的制定]

1、主要咨询方法与适用原理：行为治疗和认知行为治疗。

求助者的心理问题外在表现为考试焦虑，内在却是由于完美主义倾向和缺乏自信等认知因素造成的。焦虑行为的不断重复和强化，反过来又加剧了认知和个性的偏离，再加上教养方式和学校教育环境等不利因素的加重和催化。如果不及时采用操作性、目标性、时效性很强的行为治疗和认知行为治疗方法加以矫正，求助者将陷入恶性循环的怪圈，极易导致焦虑症、恐惧症等神经症的形成。

另外，求助者目前的典型的心理和行为异常还没有达到较为严重的程度，还有她特定的年龄阶段，都比较适于采用如上咨询方法。

2、双方权利和义务

咨询过程中，求助者及其监护人的权利和义务：

权利：

(1)求助者可以根据个人意愿选择咨询师；

(2)对咨询进程不满意可要求更换咨询师；

(3)对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权、协商权和选择权。

义务：

(1)遵守咨询机构的有关规定；

(2)遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规则；

(3)求助者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。

咨询过程中，咨询师的权利和义务：

(1)热爱本职工作，坚定为社会做奉献的信念，刻苦钻研专业知识，增强技能，捉高自身素质，遵守国家法律法规，与求助者建立平等友好的咨询关系；

(2)心理咨询师不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者；

(3)心理咨询师在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利和义务；

(4)心理咨询师在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时(如采用某些疗法)应与求助者达成书面协议；

(5)心理咨询师与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系(尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系)，更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有非礼的言行；

(6)当心理咨询师认为自己不适合对某个求助者进行咨询时，应向求助者做出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其介绍给另一位合适的心理咨询师或医师；

(7)心理咨询师始终严格遵守保密原则。

3、咨询时间与收费

咨询时间：每周1次，每次1小时。

咨询收费：每次100元

心理测验收费：《EPQ成人版》100元

《SAS焦虑自评量表》60元

[咨询过程]

咨询阶段大致分为：

1、诊断评估与咨询关系建立阶段；

2、心理帮助阶段；

3、结束与巩固阶段。

具体咨询过程：

第1次  2002／3／19

目的： 

(1)了解基本情况；

(2)建立良好的咨询关系；

(3)确定主要问题；

(4)探寻改变意愿：

(5)进行咨询分析。

方法：会谈、心理测验。

过程：

(1)填写咨询登记表，询问基本情况；介绍咨询中的有关事项与规则；

(2)成人EPQ测验和SAS测定，询问生活事件，尤其是重大事件；

(3)确定咨询目标：

(4)与周某交谈，收集临床资料，探寻其心理矛盾及改变意愿；

(5)做出初步问题分析，让周某理解“为什么会这样”。

(6)布置咨询作业：

a．“再现”事件：找出当老师让自己当众考试时的内心想法及身体、情绪的变化情况，越细越好。

b.找出自己的十个优点，写在纸上，每天大声朗读5遍。

第2次    2002／3／26   

目的：

(1)加深咨询关系；

(2)打破完美主义倾向，建立积极认知；

(3)学会放松。

方法：会谈、认知重建法，行为放松训练、积极自我暗示。

过程：

(1)反馈咨询作业：周某说当听到要当众考试时，就立刻想到“我一定要唱好”、“唱不好会被同学和老师笑话”“多没面子呀”可越想越觉得喉结发紧，浑身紧张、发抖，越想“千万别紧张”越紧张。周某说找出自己的十个优点很困难，有的是问同学后得知的，大声朗读5遍后感觉挺好的，发现“原来我也有这么多有价值的东西”。

(2)认知重建法：帮周某识别造成考试焦虑的上述消极思维，以及它们出现的场合，识别紧随消极思维之后的问题行为，帮助周某制止这些消极思维，并建立理想的或积极的思维。如“我只要象平时练习时一样唱就好”“我也是普通人，有优点也有缺点”“即使我没唱好，老师和同学也不会笑我的”“我相信我能行”等。

(3)行为放松训练：在咨询师的指导下练习肌肉渐进性放松训练，如：坐在椅子上，按手臂、头部，躯千，腿部的顺序，先紧张，后放松的方法，通过了解紧张与放松的不同，最终体会全身放松的状态。无论何时，当出现紧张状态时，都去想放松，通过肌肉的行为放松从而达到心理放松。

(4)布置咨询作业：

第3次

a.继续每天大声朗读5遍自己的优点：

b.大声朗读积极的思维语言；

c．每天早晚做两次放松训练，每次20分钟(可平躺在床上做)，并记录变化与感受。

第4次    2002／4／2

目的：

(1)巩固认知重建结果；

(2)建立焦虑事件等级，并开始实施系统脱敏；

方法：会谈、系统脱敏法、积极自我暗示。

过程：

(1)反馈咨询作业：大声朗读优点及积极思维语言，自我感觉自信了，每天坚持两次放松训练，使自己的失眠得到了改善，觉得身体舒服多了。

(2)与周某商谈建立事件焦虑等级，共分以下6个等级：

10  想象声乐课，老师可能提问自己考试；

20  想象声乐课，老师叫到了自己的名字：

30  想象你站起来准备考试：

40  想象此时教室里，只有老师还有几个要好的同学，你开始考试了;

50  想象教室里，老师和全班同学都在听你考试；

60  想象让你到舞台上，面对老师和全班同学考试;

(3)系统脱敏：通过想象唤起焦虑状态，评估焦虑水平，然后运用放松技术进入放松状态，再次评估焦虑水平，直至焦虑水平达到最低值为止，(听到每一种情境后都保持放松)，每次可进行(通过)1-3个等级，视情况而定。

(4)咨询作业：

a.继续大声朗诵优点并积极体会；

b.继续每天两次放松训练，每次做1-3想象等级，保持并做放松训练。

第5次    2002／4/9

目的：

(1)巩固咨询效果：

(2)继续消除考试焦虑；

方法：会谈、系统脱敏。

过程：

(1)反馈作业：按要求完成了1-3级的情境想象，能保持放松：

(2)系统脱敏：(想象情境，保持放松，经过一段时间，通过4-5级情境想象；)通过想象唤起焦虑状态，评估焦虑水平，然后运用放松技术进入放松状态，再次评估焦虑水平，直至焦虑水平达到最低值为止，此次可进行4、5等级的放松训练。

(3)布置咨询作业：

a．继续每天做第4，5焦虑等级的情境想象，保持放松；

b.本周内的课上，如果确有被提问考试的情况，要保持放松。

第6次    2002／4116

目的：

(1)巩固咨询效果：

(2)继续消除考试焦虑。

方法：会谈、系统脱敏

过程：

(1)反馈作业：按要求完成4-5级的焦虑情境想象，能保持放松且在课上老师提问考试中，能够运用放松方法，发挥得比以前好多了；

(2)系统脱敏：(想象情境，保持放松，通过了6-7级情境想象：)通过想象唤起焦虑状态，评估焦虑水平，然后运用放松技术进入放松状态，再次评估焦虑水平，直至焦虑水平达到最低值为止，此次可进行6、7等级的放松训练。

(3)布置咨询作业：

a．继续每天做6-7级的焦虑情境想象，保持放松。

b.在实际考试时保持放松。

第6砍  2002／4／23

目的：

(1)巩固咨询效果：

(2)结束咨询

方法：会谈。

过程：

(1)反馈作业：按要求完成6-7级的焦虑情境想象，能保持放松，课上老师提问考试，发挥正常：

(2)指出继续努力的方向：继续用优点和积极思维增强自信心，在任何紧张状态出现时，保持放松。当每次成功后，及时自我鼓励；

(3)基本结束咨询。

[咨询效果评估]

1．求助者及班主任的评价：

“我不再害怕老师提问考试了”；“我也不再害怕当众考试了”；“我开始自信了”；“我能够接受我也有缺点，这是事实”。

班主任说：“她好象变了个人”；“整个人都精神了”；“唱歌能发挥正常水平了”“也显得快乐了”。

2．咨询师的评估：

通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标：消除了周某的考试焦虑，改变了其完美主义的认知模式。增强了自信心和适应社会的能力。咨询过程较完整，有条理。(后来周某顺利地完成了毕业汇报演出，并积极参加了拓展训练教练员的培训，成为一名勇敢的教练员，独自在远离家乡的城市工作。)

[参考文献]

1、（美）J·S贝克主编《认知疗法的基础与应用》，北京：中国轻工业出版社，2001年第1版。

2、(美)Raymond G Miltenberger著  石林等译《行为矫正原理与方法》(第三版)，中国轻业出版社(北京东长安街6号)，2004年7月第1版，第1次印刷，P406-414，P420-430。

3、易法建  倪泰一  杨丹燕等编著《心理医生》(珍藏本)，重庆大学出版社，1996年1月第二版，1997年3月第2次印刷，P30，P209，P98-106。

4、钱铭怡编著《心理咨询与心理治疗》，北京大学出版社，1994年5月第一版，1995年7月第2次印刷，P196-202。

5、刘荣才主编〈青少年心理咨询〉，武汉：华中师范大学出版社，1985年第1版。

6、（美）R·S·沙夫主编《心理咨询与咨询的理论及案例》，北京：中国轻工业出版社，2001年第1版。

7、朱智贤主编《心理学大词典》，北京师范大学出版社，19年第1版。

8、徐光兴主编《学校心理咨询优秀案例集》，襄樊教委（内部刊物）。

9、（美）G·伊根主编《高明的心理助人者》，上海：上海教育出版社，2000年第1版。

10、（美）Gerald  covey著，石林等译《心理咨询与治疗的理论实践》，北京：中国轻工业出版社，2004年第1版。下载本文