工程名称：蒙城县烈士陵园景观工程—道路工程 编号：
致： 安徽三友建设项目管理有限责任公司 （监理单位）
我单位已完成了 雨水管道基础 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件： 管道基础检验批质量检验记录
隐蔽验收记录表
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
| 工程名称 | 蒙城县烈士陵园景观工程—道路工程 | 分部工程名称 | 管道主体工程 | 分项工程名称 | 管道基础 | ||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 杭州萧山园林集团有限公司 | 专业工长 | 项目经理 | 沙士军 | |||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||||
| 工程数量 | 验收部位 | 雨水管道基础 | 项目技术负责人 | 周宝金 | |||||||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检查日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 检查 项目 | 序号 | 检 查 内 容 | 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm） | 检查数量 | 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 | ||||||||||||||||||||
| 范 围 | 点 数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应 测点 数 | 合 格 点 数 | 合格率 （%） | |||||||||||
| 保证 项 目 | 1 | 地基承载力 | 现状地基承载力符合设计要求 | 检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告 | |||||||||||||||||||||
| 2 | 混凝土强度 | 标准养护及同条件养护应符合设计要求 | 每工作班每100m3 | 各1组 | |||||||||||||||||||||
| 3 | 砂石基础压实度 | 符合设计要求或规范规定 | |||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 垫层 | 中线每侧宽度 | 不小于设计要求 | 每个 验收批 | 每10m测1点，且不少于3点 | |||||||||||||||||||
| 高程 | 压力管道 | ±30 | |||||||||||||||||||||||
| 无压管道 | 0，-15 | ||||||||||||||||||||||||
| 厚度 | 不小于设计要求 | ||||||||||||||||||||||||
| 2 | 混凝土基础、 管座 | 平基 | 中线每侧宽度 | +10，0 | 每个 验收批 | 检 检 | |||||||||||||||||||
| 高程 | 0，-15 | ||||||||||||||||||||||||
| 厚度 | 不小于设计要求 | ||||||||||||||||||||||||
| 管座 | 肩宽 | +10，-5 | |||||||||||||||||||||||
| 肩高 | ±20 | ||||||||||||||||||||||||
| 3 | 土(砂 及砂 砾) 基础 | 高程 | 压力管道 | ±30 | 每个 验收批 | 每10m测1点，且不少于3点 | |||||||||||||||||||
| 无压管道 | 0，-15 | ||||||||||||||||||||||||
| 平基厚度 | 不小于设计要求 | ||||||||||||||||||||||||
| 土弧基础腋角高度 | 不小于设计要求 | ||||||||||||||||||||||||
| 平 均 合 格 率 (%) | % | ||||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结论 | 主控项目、一般项目经检查符合要求，评定合格。 项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 | 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)：（签字） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
