欧阳光明（2021.03.07）

1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好病房注射室、病房处置室、口腔科、手术室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

医院感染管理委员会会议制度

1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.医院感染管理委员会每季度召开一次例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

3.医院感染管理委员主要议定的事项：

（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；

（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；

（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；

（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；

（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

4.每次会议均有记录，保存3年。

医院感染管理科工作制度

1.在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。

2.负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。

3.每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。

4.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。

5.经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。

6.发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。

7.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

8.对重点科室、重点部位定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

9.认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。

10.做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

11.加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。

医院感染暴发报告制度

1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。

2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。

3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。

4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

5、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。

6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。

7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。

8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。

医院感染监测管理制度

1.医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等，为医院感染控制提供科学依据。

2.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于20％。

3.消毒灭菌效果的监测

     医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《消毒技术规范》。

     进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。

4.环境卫生学的监测

     环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。

医院感染病例监测报告制度

1.医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。

2.医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。

3.诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

4.医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。

5.确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

6.临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

医院消毒隔离制度

1.医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、和医院外环境。

2.正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

3.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。

4.抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。

5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过24小时。

6.特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

7.病床湿扫、床头柜湿抹，使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。

8.疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。

医院感染管理培训制度

1.医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习，每年外出学习一次。

2.临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织2~3次业务培训。

3.医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：

（1）专家讲课。

（2）医院感染管理科组织。

（3）试卷问答。

（4）科室组织学习和自学相结合。

4.新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。

5.有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用、护士参加消毒灭菌、行政人员参加医院感染管理、清洁工参加保洁培训班等。

6.各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。

医务人员医院感染防护制度

一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，要求如下：

1.工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。

2.锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。

3.在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

4.凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。

5.从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。

6.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、和医院外环境。

7.医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。

二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则

1、基本防护（一级防护）

适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。

防护要求：按照标准预防的原则。

2、加强防护（二级防护）

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。

着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。

3、严密防护（三级防护）

防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

医院感染管理奖惩制度

(一)奖励

科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。

1.认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，科室全年医院感染漏报率＜20﹪，医院感染病例24小时之内报医院感染管理科。

2.科室全年清洁手术切口部位感染率＜1.5﹪。

3.科室监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。

4.积极配合感染科、开创性的开展医院感染工作。

5.科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。

（一）罚则

科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给予经济处罚。

1.科室医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率＞20﹪。

2.按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，使用不合理高于50﹪。

3.科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。

4.接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。

医院消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2.医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。

3.医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。

4.医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。

5.药剂科、应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。

6.医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。

7.使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次。

医院消毒灭菌管理制度

1.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

2.根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。

（1）耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。

（2）不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。

（3）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。

（4）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。

3.选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。

4.消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。

5.医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。

6.根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。

（1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。

（2）中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。

（3）低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。

一次性使用医疗卫生用品管理制度

1.医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2.医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3.医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产/经营企业许可证》等相关证件。

4.建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。

5.严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥5厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。

6.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。

7.临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。

8.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9.一次性使用无菌医疗用品使用后，按《医疗废物管理条例》规定处置。严禁重复使用和回流市场。

10.对骨科内固定器材等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。

手术室医院感染控制制度

1、工作人员

（1）严格控制手术室内人员数量，私人物品不得进入洁净区，面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。

（2）凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。

（3）手术室人员必须严格执行无菌操作技术。

2、清洁与消毒

（1）手术室严格划分污染区、半清洁区、清洁区，墩布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标识。

（2）每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭。

（3）每日用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。非层流手术室每日照射紫外线2次，每次1小时。

（4）手术完毕，及时打扫手术间桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L~500 mg/L的消毒剂溶液擦拭，并进行紫外线消毒。

（5）每季对医务人员手进行生物监测一次，发现问题及时采取措施，再次复查。

（6）无菌与有菌物品分开放置。无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标识及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。

（7）手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用。

（8）手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽），使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标识。

（9）手术室平车内外不得交叉使用。

（10）凡污染敷料、废弃组织等应放置在黄色防渗漏塑料袋内，按《医疗废物管理办法》处理。

3、特殊感染手术预防控制措施

（1）特殊感染患者手术（特殊感染指朊毒体，气体坏疽及不明原因的传染病病原体），各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。

（2）手术间挂隔离标识，门口备拖鞋。

（3）严禁参观手术。

（4）手术人员要穿手术拖鞋（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。

（5）术后物品的处理原则：选用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、灭菌。

被服和布料类：用多酶洗液浸泡30分钟后清洗。

吸引器瓶：用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡30分钟后清洗。

一次性用品及废弃物品：放入双层黄色塑料袋中，标记感染名称，统一回收集中处理。

手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，紫外线照射60分钟。

术后器械：按照《医院消毒供应中心技术操作规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。

手术应在其它手术完毕后开始，并关闭中心空调。

手术完毕房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。

供应室医院感染控制制度

1、一般消毒管理制度

（1）工作人员上岗衣帽整齐，进入检查及灭菌区和无菌物品存放区要更换拖鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。

（2）供应室分为检查包装及灭菌区和无菌物品存放区。区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

（3）各区桌面、地面每日用消毒剂擦拭，空气每日紫外线消毒一次，每月大扫除一次，保持个室的清洁整齐。

2、高压蒸汽灭菌器效果监测，按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准》执行

（1）每日对所用灭菌锅进行工艺监测、化学监测，随时检查灭菌锅运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。

3、无菌物品存放区检测

（1）无菌物品存放区地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。每日紫外线照射1小时，每季度空气培养一次，记录完整。

（2）无菌物品存放区工作人员严格复查灭菌效果、有效时间，证明无吴方可下发。

如有疑问按卫生部新颁布的三部消毒供应中心规范执行。（见后）

口腔科医院感染控制制度

（一）口腔科口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开。能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。应严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。

（二）从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训；遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。

（三）保持室内清洁，每天操作结束后进行终末消毒处理。

（四）诊室、清洗消毒区必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。

（五）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求；

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）、敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌；

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒；

4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须进行消毒；

5、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24小时；瓶装品开封后，使用时间不得超过2小时，抽出的药液保存时间不得超过2小时。一次性使用医疗用品不得重复使用；

6、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒；

7、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

（六）严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、储存等工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、再清洗保养、干燥、注油、灭菌。特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等）应单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。

（七）对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下，每周进行一次生物监测。新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。

（八）使用中化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测，做好有关记录。漱口盂保持清洁，每日用有效氯500mg/L的消毒剂刷洗2次。诊室工作台面、地面等每日用有效氯500mg/L的消毒剂刷洗2次。诊室空气每日用紫外线照射消毒1次，每半年监测1次并记录。干烤箱、高压蒸汽灭菌锅每周进行生物监测1次。

（九）口腔诊疗过程中产生的医疗废物如器械盘中一次性使用的，镊子、口镜、探针、注射器、口杯、手套、吸盘器等应当按照《医疗废物管理办法》的规定进行处理。

注射室医院感染控制制度

室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

1、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程；

2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。

3、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。

4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。

5、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。

6、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。

7、每季度空气培养一次，菌落计数<500cfu/m3。

8、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。

9、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。

10、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。

11、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处理。

12、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。

13、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时碘酒、酒精瓶必须同时灭菌。置于灭菌储缸中的棉签应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。

换药室医院感染控制制度

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。

6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。

7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

9、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。

10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

11、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。

12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。

病房医院感染管理制度

1、病室内应通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时立即清扫和消毒。

2、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点被服，病人转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。

3、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

4、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

5、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，每周更换和灭菌一次，并注明灭菌日期和开启日期及时间。

6、注射室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。注射室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。

7、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精(或含氯消毒剂) 溶液30分钟消毒，干式保存，每日更换酒精一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。

8、注射室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

9、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒

10、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。

门诊医院感染控制制度

1.工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒。

2.普通病人和特殊感染病人分室就诊，诊查传染病人后应更换诊查床单，物体表面用500-1000mg/L有效氯消毒剂消毒，医护人员接触传染病人后应洗手或使用速干手消毒剂。

3.无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程。坚持每日的卫生清洁和每月的大扫除制度，诊前10分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。

4.每日擦拭诊查床。

5.输液室、换药室每日用紫外线照射1小时（记录灯管启用时间和累计时间），每周酒精纱布擦拭紫外线灯管，保持无尘，每月空气培养，并有记录。

6.雾化吸入器专人使用后，螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净，晾干备用。

7.一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、、导尿管、气管插管、引流管等，用后医院统一回收集中处理。

8.备用氧气湿化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水冲洗，晾干，备用。正在使用的湿化瓶每日更换蒸馏水，吸氧管专用，用毕重新消毒。

9.经高压灭菌的各种敷料桶（纱布、棉球）、无菌包，开封后的有效时间为24小时，并注明开封时间

10.无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明起用日期和时间。

11.接诊室每日用500mg/L含氯消毒液擦拭桌面、椅面等物体表面。

12.体温计用75%酒精浸泡消毒。

检验科医院感染控制制度

1、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标识；每个工作区设有流动水洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

2、超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。超净台的紫外线消毒灯应每3-6月监测有效强度1次，并按要求记录。

3、工作人员进入工作区必须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗，在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

4、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；一次性检验用品存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处理。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，必须按照医疗废物进行处理，不得随意丢弃。

5、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测）。

6、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类按规定处理

7、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）；报告单实行微机打印。

8、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。

9、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

针灸科医院感染控制制度

1、针灸用具必须做到一人一穴一针一用，用后必须清洗、灭菌，一次性针具，用后按医疗废物处理。

2、梅花针、三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌。

3、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。

4、无菌持物钳干式保存，镊子罐、镊子每4小时更换一次，并注明启用日期和时间。

5、医务人员每次针灸后认真洗手，特殊传染病患者采用一次性针器；重复使用的针器使用后用高压蒸汽灭菌，或戊二醛消毒液浸泡10小时，做好有效浓度每日的监测并做好记录。

医疗废弃物管理制度

为落实《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》，加强医院的医疗废物收集、运送、贮存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害人体健康，特制定本管理制度。

（一）适用范围

  本管理制度适用于所有临床与辅助科室的医疗废物管理工作

（二）医疗废物的定义

 医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

本管理制度所指的医疗废物包括：

1、肝病门诊、肠道门诊以及根据疫情需要临时设置的诊疗区所产生的包括生活垃圾在内的所有废物（不包括污泥、污水和放射性废物）。

2、医院其他部门在诊疗活动产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物（不包括污泥、污水和放射性废物）。

（三）医疗废弃物管理组织和职责

建立医疗废弃物管理领导小组，有医院感染委员会主任任组长，医务处、门诊部、护理部、总务处、设备处和医院感染管理科参加。

1、医院感染管理科负责各项相关规章制度落实的日常监督、技术指导和全员培训。

2、医务处、门诊部和护理部负责监督、指导各有关科室医疗废物的分类收集、包装、记录工作。

3、总务处指派专人负责使用过的一次性医疗用品所产生医疗废物和其他医疗废物的收集、运送、贮存及贮存设施日常管理工作。

（四）医疗废物的分类和暂存

1、各科室应认真学习卫生部有关医疗垃圾分类及处理原则的文件规定，认真妥善做好医疗垃圾和生活垃圾的管理工作，坚决杜绝医疗垃圾的流失、泄露等。具体监督由院感科、总务处、护理部、各科室主任、护士长负责。

2、严禁将医疗废物与生活垃圾混放，不得紧邻生活垃圾存放处。医疗废物暂存在科室的非公共场所，如治疗室、换药室及污物间等处。不得设置在公共走廊、楼道、水房或医务人员视野范围之外，不能让污染医疗废物处于无人照管的状况，以防止应监管不到位而造成医疗垃圾的流失。

3、各科室应按照垃圾分类原则在垃圾暂存地点设立专门的盛装容器，垃圾桶周围应保持干净，在容器表面有警示和文字标识。

4、生活垃圾存放到黑色包装袋中。非利器医疗废物存放在黄色包装袋中；少量药物性废物可按感染性废物处理，量大时与药剂科联系处理。

5、损伤性废物如注射针头、头皮针、缝合针、手术刀、锯、备皮刀、安瓿等应与一般医疗垃圾分开，统一盛放在利器盒内，以免发生刺伤事故。严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。

6、传染科病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，均按照医疗废物处理进行管理。传染科垃圾用双层黄色塑料袋包装。

7、检验科细菌室或科研实验室用后的病原体培养基、标本和菌种保存液、废弃的板架，应高压灭菌或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒30分钟后，再按照要求倒入垃圾场指定的容器中。

8、盛放非利器类医疗废物的黄色塑料袋使用前须进行检查，外部应粘贴标签，标明部门名称和产生日期、数量（重量）和废物种类。

9、使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处理。不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应与医疗废物一同处置。

10、各科室应设专人负责监督医疗费物的管理工作，并报院感科备案。

五、医疗废物的收集与运送

1、总务处指定专人负责收集与运送医疗废物。按规定时间和路线到各科室收集医疗废物。

2、收集运送人员清点黄色包装袋和利器盒的数量（注意有无标识，应注明废物的种类、产生单位、时间、重量），检查包装袋完好和密闭性，确认包装容器没有超量盛装（不得超过包装袋封装线或包装袋容量的3/4）后进行封装，与科室负责人员交接，并在《医疗废物收集与运送登记本》上记录。收集人员有权拒绝收集和转送没有标识的医用垃圾（袋）。

3、收集运送人员在收集、运送或搬动中发现容器密闭不严或破损等情况，应立即重新封装并做相应的消毒处理。

4、收集运送人员应将密封包装后的利器收集容器和包装袋放入周转箱，不得仅使用包装袋运送。收集运送人员有权拒绝收集没有密封包装的医疗废物。

5、运送工具使用后立即消毒，保持清洁。

（六）医疗废物的贮存

1、总务处应按照国家有关部门的规定和要求，建设符合标准的医疗废物贮存设施。同时设置危险废物警示标志。

2、严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。医疗废物贮存时间不得超过2天；冷冻贮存时间不得超过7天。

3、总务处委派专人管理贮存设施，对收集运送来的医疗废物容器进行清点与检查，在《医疗废物贮存登记本》上记录，并进行。每天对贮存设施和设备消毒1-2次。

（七）医疗废物的外运

1、医疗废物委托给有“危险废物经营许可资质”的单位集中处理，签订委托协议书，承担处置费用。

2、医院支付的医疗废物处置费用，按照价格主管部门制定的具体收费标准纳入医疗成本。

3、医院与处置单位交接、转运医疗废物时，应填写《医疗废物交接记录表》，记录医疗废物容器数量、重量、外运日期等信息，双方签字，一式两份，双方各执一份，医院总务处专人保存。记录单保存3年。

（八）人员培训

院感染科负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员和有关的管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训，培训合格方能上岗，每年培训一次。

（九）人员防护

1、总务处对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员必须做好必要的防护。

2、使用后的防护品(包括手套、口罩等)不得随意丢弃，应与医疗废物同一处理。

3、院感科负责制定具体的安全防护措施和进行日常防护的技术指导，在所在地区疾病预防控制部门的指导下进行环境消毒、疾病预防工作。

4、总务处每年对上述人远进行体检一次。

（十）监督检查

1、医务处、门诊部、护理部负责医疗废物管理工作的监督检查工作。院感科进行日常性监督工作；医疗废物管理工作组织的医务处、门诊部、护理部、总务处和院感科的成员每季度进行一次联合医疗废物管理工作的检查。

2、在日常监督和定期检查后，对医疗废物管理工作不合格的部门出具整改意见，限期整改，必要时进行经济处罚。

3、发生医疗废物污染事故时，发现部门应立即上报院感科，院感科按照应急处理方案及时采取消除污染和影响的措施，同时向主管院长、区环卫局、疾病预防控制部门报告。

（十一）应急处理

如发生医疗废弃物泄露污染时，应及时报告相关科室，院感科酌情向主管领导、辖区环保、卫生、疾病预防控制部门报告。同时对疫源地和相关被污染人员进行处理；在上级指导下对环境和有关人员进行监测。被污染人员由相关部门进行必要的医学观察。（具体内容见《医疗废物事故处理方案》）

医疗废物暂存点医院感染控制制度

1、医院设专人（清洁工）负责。

2、严格按规定的时间、地点回收医疗废弃物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。

3、锐器放入周转箱内密闭运送。

4、每周对房间大清扫一次。

5、暂存点每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，每周进行喷药，防止蚊蝇孳生。

6、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。

7、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。

8、医疗废物收据三联单保存三年记录。下载本文