作者：张淑芳 陈瑛 张永东
来源：《中国现代医生》2013年第04期
[摘要] 目的 探讨肺放线菌病的影像学表现，提高本病的诊断准确率。 方法 综合分析2004年1月～2012年8月期间我院6例肺放线菌病的临床资料及影像学征象。 结果 所有6例患者均行胸部CT平扫检查，其中5例行强化扫描，均表现为肺外围胸膜下的团块状影，大多与胸膜黏连，病变多为囊实性，内见空洞影和气泡影，增强扫描，病灶实性部分强化，囊性部分无强化，3例患者行CT引导下经皮穿刺活检确诊，3例行手术切除后病理确诊。 结论 肺放线菌病的影像学表现有一定特点，仔细观察病灶的影像表现，密切结合临床，能够提高诊断准确率。
[关键词] 肺放线菌病；体层摄影术；X线计算机
[中图分类号] R519 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）04-00-02
肺放线菌病（pulmonary actinomycosis）是一种临床少见的肺部炎性病变，为一种厌氧性放线菌进入呼吸系统，致肺内产生化脓性肉芽肿性病变。因其发病率低、临床症状和体征不典型，极易误诊。本文通过总结经我院诊治的具有完整病理资料的6例肺放线菌病患者的影像学表现特点，以提高放射科及临床医生对本病的诊断准确率。
1 资料与方法
1.1一般资料
6例患者均来自2004年1月～2012年8月间我院住院患者，其中男4例，女2例，年龄最小38岁，最大56岁，平均46岁，病程5 d～8个月，4例男性都有11～30年的吸烟史，1例有拔牙病史，2例有长期服用激素病史，1例有白内障手术病史，1例在1个月前行宫内节育器取出手术。主要临床表现咳嗽、胸痛6例，发热3例，其中1例高热，咳痰5例，其中2例痰中带血丝，1例剧咳、咳大量黏液脓性痰。
1.2 仪器与方法
采用东芝Toshiba Aquilion Tsx-101A排螺旋CT扫描机，对全肺无间隔扫描，层厚层距为10 mm，对病变区域进行5 mm薄层扫描，重建矩阵为512×512。对所有6例患者行CT平扫检查，5例行强化扫描，2例患者为了解病变与胸膜黏连情况而行冠状位及矢状位重建，3例患者行CT引导下经皮穿刺活检。
2 结果
所有6例患者CT均表现为肺叶外围胸膜下的团块状影，与胸膜黏连，并可见邻近胸膜增厚（图1），其中右肺上叶2例，左肺上叶2例，左肺下叶2例，病变多呈囊实性，实性部分多居外周，内部可见空洞影（图2），或多发大小不等的小气泡影（图3），边缘模糊，并见炎性浸润（图4），增强扫描，病灶实性部分强化明显（图5），囊性部分无强化。
3例患者行CT引导下经皮穿刺活检证实本病，其中一例患者因临床治疗效果不理想，症状有反复，遂选择手术切除治疗；另外3例患者心理压力较大，为求尽早痊愈，而选择手术切除。本病的病理表现为病变组织为炎性肉芽组织，内见大量炎性细胞如中性粒细胞、浆细胞和淋巴细胞等浸润，并可见到真菌样菌丝呈放射状排列，将该菌丝行抗酸染色为阴性表现，而特殊PAS染色为阳性反应，提示该病灶为肺放线菌感染，并可在病变组织见到化脓性肉芽肿样组织及硫黄颗粒。
3 讨论
肺放线菌可存在于正常人的口腔中，也可存在于患病的牙齿和扁桃体隐窝中。如果不注意口腔卫生，将含有放线菌颗粒的分泌物吸入肺内，可能引起肺放线菌在肺内繁殖，而产生肺放线菌病，另外肺放线菌也可通过血液传播或临近病变的浸润传播。肺放线菌在没有氧气的环境中，用琼脂培养，可培养出圆形菌落。在人体组织中表现为黄色的颗粒，通称“硫磺颗粒”，这些颗粒是由放线菌的菌丝相互缠绕形成。显微镜下观察为0.5～1.0 μm的菌丝团，四周菌丝呈放射状排列，菌丝末端膨大。
肺放线菌病是由厌氧的放线菌感染肺部引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病，近年本病的发病率有所增加，可能与免疫抑制剂、激素、抗生素药物的大量应用有关[1]，该病男性发病多见，本组男4例，女2例，与文献报道相符，本病可发生于各年龄段，但以中年人多见[2]，病因：①口腔卫生不良；②长期吸烟史，有研究表明长期吸烟能增加放线菌吸入的概率[3]；③不正规手术操作，本组中2例患者有手术病史，本病的发病可能与手术病史有关；④一些药物的大量应用，如激素和免疫抑制剂等，本组有2例患者长期服用激素。本病主要临床表现是咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛等，起病多较缓慢，开始为低热、咳嗽，咳出少量黏液痰。随着病变的进展，可出现高热、剧咳、大量黏液脓性痰、且痰中带血或大咯血，咳黄色颗粒样物是放线菌感染的标志，但文献报道仅不足一半的患者出现这种症状，本组中只有1例患者出现此症状。所有患者均可有剧烈胸痛，与病变侵及胸膜有关。这些肺部症状无特异性，与肺癌、肺炎、肺脓肿、肺结核等症状不能区分。由于放线菌病累及颈部所占比例约为55%[4]，故本病除肺部表现外，多伴有颈部表现，如硬块、肿物等[5]。纤维支气管镜检查对位于肺门附近区域的病灶有很大价值，可以清除支气管腔内坏死组织，并可进行药物灌注[6]，本组病灶均位于肺的外周，均未行纤维支气管镜检查，本病的确诊依靠病理学检查，在病变组织中发现放线菌菌丝及硫磺颗粒是确诊本病的依据。
国内有报道肺放线菌病缺乏典型的影像表现，而难于和化脓性病变如肺脓肿、渗出性病变如肺炎、肺结核以及肺肿瘤性病变鉴别[7]。而本组病例均处于病变的发展阶段，影像表现有一定的特点：①位于肺的外周胸膜下方，多与胸膜黏连-胸膜增厚；②病灶呈团块状，内有囊性变及大小不等的气泡影或空洞；③病灶边缘模糊，有向周边浸润的趋势；④注射造影剂后扫描，病灶呈环形强化，内部囊性区域无强化。有学者认为肺局限性含气实变，内含周边强化的低密度区及邻近胸膜增厚是肺放线菌典型的影像表现，本组病例特点与之相符。张金娥等对病灶内的空洞和气泡特点做了总结：气体的分布与重力无关，悬浮于病灶囊性部分，不形成液平面，并认为这是本病区别于其他空洞性病变的特征性表现[8]。在发病初期肺放线菌病表现为斑片状、片状的肺部炎性浸润病灶，确实没有特异性，与肺内其他感染性病变难以鉴别，而在发展阶段可表现为结节状或不规则型肿块影，境界模糊，与胸膜界限不清[9]。有报道病灶侵及胸膜后，还可进一步产生肋骨的骨质破坏，本组病例没有出现该征象。
肺放线菌病的影像学表现可以和其他肺部疾病相鉴别，肺脓肿常发生于肺下叶的背段，壁厚，空洞较大，复查时病变影像变化快，较短时间内明显吸收；周围型肺癌，内部多为实性，边缘较清，呈分叶状，并有细毛刺，可见血管集束及胸膜凹陷征，这是与肺放线菌病的鉴别点，但也有报道周围型肺癌偶可与肺放线菌病并存[3，4]。肺结核多发于上叶尖后段及下叶背段，周围可见卫星病灶，空洞壁较薄，可有钙化，周边可见纤维化，可与本病鉴别。
综上所述，肺放线菌病在影像学表现上有一定的特点，仔细观察病灶的影像表现，密切结合临床，必要时行经皮肺穿刺活检，能够提高本病的诊断准确率，为临床治疗方案的选择依据，有利于患者的早日康复。
[参考文献]
[1] 线胤生，弓显凤. 肺放线菌病1例[J]. 中国抗感染化疗杂志，2004， 4（5）：308-309.
[2] Russo TA. Agents of actinomycosis. In：Mandell GL Bennet JE，Dolin R，editors.Principles and infectious diseases[M]. 6th ed. Philadelphia. Churchill Livingstone，2005：2924-2934.
[3] Mabeza GF，Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis[J]. Eur Respir J，2003，21（3）：545-551.
[4] Wang YH，Tsai HC，Lee SSJ，et al. Clinical manifestations of actionmycosis in Southern Taiwan[J]. J Microbiol Immunol Infect，2007，40：487-492.
[5] 李秀丽，李翠祥，廖万. 放线菌病的研究进展[J]. 中国真菌学杂志，2008，7（3）：1-192.
[6] 温建水，贾利嘉，王会歌，等. 放射性肺炎1例报告[J]. 临床肺科杂志，2007，12（10）：1128.
[7] 熊伟，段明科，许胜水，等. 肺放线菌病2例报告并国内20例临床分析[J]. 临床肺科杂志，2010，15（6）：802-803.
[8] 张金娥，赵振军，何晖. 胸部放线菌病的影像学特征[J]. 中国医学影像技术，2009，25（6）：1015-1017.
[9] 王官良，季文斌，何海清，等. 肺放线菌病3例CT表现[J]. 实用医学杂志，2010，26（4）：638-0.
（收稿日期：2012-12-17）下载本文
