姓 名： 编号□□□-□□□□□
| 随访日期 | ||||||||||
| 随访方式 | 1门诊2家庭3电话□ | 1门诊2家庭3电话□ | 1门诊2家庭3电话□ | 1门诊2家庭3电话□ | ||||||
| 症 状 | 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | |||||
| 其他 | 其他 | 其他 | 其他 | |||||||
| 体 征 | 血 压（mmHg） | |||||||||
| 体 重（kg） | / | / | / | / | ||||||
| 体质指数（kg/m2） | / | / | / | / | ||||||
| 足背动脉搏动 | 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） | 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） | 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） | 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） | ||||||
| 其 他 | ||||||||||
| 生 活 方 式 指 导 | 日吸烟量 | / 支 | / 支 | / 支 | / 支 | |||||
| 日饮酒量 | / 两 | / 两 | / 两 | / 两 | ||||||
| 运 动 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | ||||||
| 主食（克/天） | / | / | / | / | ||||||
| 心理调整 | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | ||||||
| 遵医行为 | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | ||||||
| 辅 助 检 查 | 空腹血糖值 | mmol/L | mmol/L | mmol/L | mmol/L | |||||
| 其他检查* | 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日
| 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日
| 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日
| 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日
| ||||||
| 服药依从性 | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | ||||||
| 药物不良反应 | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | ||||||
| 低血糖反应 | 1无 2 偶尔 3频繁□ | 1无 2 偶尔 3频繁□ | 1无 2 偶尔 3频繁□ | 1无 2 偶尔 3频繁□ | ||||||
| 此次随访分类 | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | ||||||
| 用 药 情 况 | 药物名称1 | |||||||||
| 用法用量 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | ||
| 药物名称2 | ||||||||||
| 用法用量 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | ||
| 药物名称3 | ||||||||||
| 用法用量 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | ||
| 胰岛素 | 种类： 用法和用量： | 种类： 用法和用量： | 种类： 用法和用量： | 种类： 用法和用量： | ||||||
| 转 诊 | 原 因 | |||||||||
| 机构及科别 | ||||||||||
| 下次随访日期 | ||||||||||
| 随访医生签名 | ||||||||||
姓 名： 编号□□□-□□□□
| 随访日期 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||||||
| 随访方式 | 1门诊2家庭3电话□ | 1门诊2家庭3电话□ | 1门诊2家庭3电话□ | 1门诊2家庭3电话□ | ||||||
症 状 | 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | |||||
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | |||||||
| 体 征 | 血 压（mmHg） | |||||||||
| 体 重（kg) | ／ | ／ | ／ | ／ | ||||||
| 体质指数（BMI)kg/m2） | ／ | ／ | ／ | ／ | ||||||
| 心 率 （次/分钟 ） | ||||||||||
| 其 他 | ||||||||||
| 生 活 方 式 指 导 | 日吸烟量（支） | ／ | ／ | ／ | ／ | |||||
| 日饮酒量（两） | ／ | ／ | ／ | ／ | ||||||
| 运 动 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | ||||||
| 摄盐情况 （咸淡） | 轻/中/重 ／轻/中/重 | 轻/中/重 ／轻/中/重 | 轻/中/重 ／轻/中/重 | 轻/中/重 ／轻/中/重 | ||||||
| 心理调整 | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | ||||||
| 遵医行为 | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | ||||||
| 辅助检查* | ||||||||||
| 服药依从性 | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | ||||||
| 药物不良反应 | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | ||||||
| 此次随访分类 | 1控制满意2控制不满意 3不良反4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反4并发症 □ | ||||||
| 用 药 情 况 | 药物名称1 | |||||||||
| 用法用量 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | ||
| 药物名称2 | ||||||||||
| 用法用量 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | ||
| 药物名称3 | ||||||||||
| 用法用量 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | ||
| 其他药物 | ||||||||||
| 用法用量 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | 每日 次 | 每次 | ||
| 诊 | 原 因 | |||||||||
| 机构及科别 | ||||||||||
| 下次随访日期 | ||||||||||
| 随访医生签名 | ||||||||||
