年 月 日 问卷班级：
你认为你们班自习纪律
| （选其一） | ①安静，无噪声； ② 有时有小声研究问题现象； ③ 预习不安静，经常嘈杂，有大声说话现象； ④ 自习一直有说话声，睡觉和看小说、玩手机等不良现象，老师在与不在反差很大，学生意见很大。 |
| 你认为你们班卫生状况 （选其一） | ① 整洁干净保持良好； ② 基本能按时打扫，保持也较好； ③ 室内外卫生打扫有时不及时，保持也较差； ④ 教室打扫不及时、不彻底，影响教育教学秩序，而且平时保持差，地面有纸屑和垃圾堆放。 |
| 你对你们班班委会是否健全、凝聚力和工作能力评价如何？ | ① 组织管理能力强，能团结协作； ② 组织管理能力较强，基本能团结协作； ③ 组织管理能力一般，不能很好协作； ④ 不积极主动管理，应付差事。 |
| 你对你们班班主任及班干部对班级常规管理（班干部维持纪律、卫生值日、作业检查等）制度落实情况评价如何？ | ① 方法得当，针对性强，工作扎实成效大； ② 制度落实基本到位，督促检查力度一般，管理效果较好； ③ 班级有具度，但执行不得力，本班一些典型问题未能根治，管理效果较差； |
| 你认为你们班班主任对“学风、班风”整顿中违纪学生处理如何？ | ① 班主任责任心强，耐心细致，不隐瞒、不放弃，说服转化，措施得力，教育效果良好； ② 班主任责任心较强，教育和处理问题力度一般，方法简单，基本能履行办主任职责，管理效果一般； ③ 班主任未能履行严肃教育和转化违纪学生的职责，违纪学生得过且过，屡屡违犯班规校纪，管理效果较差。 |
| 你对你们班班主任班级管理工作整体评价如何？ | ① 优秀 ② 良好 ③ 一般 |
| 自从开展纪律、卫生、文明班集体评比活动以来，你对你们班目前的班风评价如何？ | ① 优良 ② 较好 ③ 一般 |
| 你对学校组织的手抄报比赛、征文比赛、演讲比赛、主题班会等活动有什么看法？ | ①很好，积极参与 ②老师让参加就去 ③不想参加，没意思 |
| 你本人在生活、学习等方面有何烦恼、忧虑或心理障碍，希望学校、班主任和同学提供哪些帮助? | |
| 你对学校在班级、学生管理等方面有何意见和建议？ |
