护理服务需求评定表（试行）
| 一、申请人基本信息 | ||||||||||||
| 申请人姓名 | 性 别 | 出生日期 | 年龄 | 岁 | ||||||||
| 身份证号码 | 手 机 | |||||||||||
| 户籍所在地 | 区（县） 街（镇） 村（居） | |||||||||||
| 居住地址 | 区（县） 街（镇） 村（居） 路 号 房 | |||||||||||
| 婚姻状况 | □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 | |||||||||||
| 居住情况 | □与子女同住 □与亲友同住 □孤寡 □独居 □与配偶同住 | |||||||||||
| 代理人姓名 | 与申请人关系 | |||||||||||
| 代理人地址 | 区（县） 街（镇） 村（居） 路 号 房 | |||||||||||
| 代理人电话 | ||||||||||||
| 二、评估情况 | ||||||||||||
| 评估类型 | □首次评估 □重复评估 | 本次评估时间 | 年 月 日 | |||||||||
| 老年人能力等级 | □完好 □轻度受损 □中度受损 □重度受损 | |||||||||||
| 老年综合征 罹患项数 | ||||||||||||
| 三、评估结果 | ||||||||||||
| 护理需求等级 | □0级（能力完好） □1级（轻度失能） □2级（中度失能） □3级（重度失能） □4级（极重度失能） 签名（盖章）： 年 月 日 | |||||||||||
| 评估人员签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 评估机构意见： □同意 □不同意 签名（盖章）： 年 月 日 | ||||||||||||
