| 委托人姓 名 | 身份证明号码 | ||||||||||||||||||||||||||
| 住 址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||||||||||
| 服 务 单 位 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||
| 受委托人姓名 | 身份证明号码 | ||||||||||||||||||||||||||
| 住 址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||||||||||
| 服 务 单 位 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||
| 委托代理事项 | 注册□变更/备案□转移□抵押/解除抵押□注销□质押/解除质押□临时入境□定期检验 □委托检验□补号牌□换号□牌补行驶证□换行驶证□更正错误信息□补/换合格标志□ | ||||||||||||||||||||||||||
| 委托人与受委托人的关系 | 中介□ 亲戚□ 朋友□ 同事□ 熟人□ | 是否存在 代理收费 | 存在□ 不存在□ | ||||||||||||||||||||||||
| 委签托名人捺 亲印笔 （单位盖章） | 年 月 日 | 受 委 托 人 亲 笔 签 名 捺 印 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
