按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。

1.设臵病案科/室。

2.配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。

4.配设计算机系统等相应的设施、设备

2、病案室人员情况

3、科主任任职资格复印件

4、病案室设施

制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。

3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章

2、岗位职责

3、病案工作流程

4、培训记录本

按规定为

门诊、急

诊、住院

患者写书

符合《病

历书写基

本规范》

要求病历

记录。

1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：

（1）患者个人的基本信息。

（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。

1、关于执行卫生部新版《病例书写基本规范》的通知

2、病例书写规范

3、住院病例首页填写说明

4、病例质量管理规定

5、科室病例质量监控小组

6、病案室工作制度

为每一位住

院患者建立

并保存病案。

1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。

3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性

1、病案室工作制度

2、病案管理制度

住院病案首

页应有主管

医师签字，

应列出患

者所有与

本次诊疗

相关的诊

断与手术、

操作名

1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。

2、科室质量与安全管理工作记录本

（临床各科）

3、医院质量与安全管理反馈表

1.保持病案的可获得性。

（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。

（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2.有3年病案存放的发展空间。

3.对未归的病案有催还的实际记录。

4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。

5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。

2、病案管理制度

3、病案回收制度

4、科室出院病人病历交接登记

1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。

2、定期对未归病历追踪、分析

医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。

1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案

2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。

4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

5.配臵相应的消防器材，消防安全符合规范

2、运行病历安全管理规定（ 各科）

3、保护病案及信息安全的应急预案

4、现场查看

1.病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。2.指定专人负责安全管理。

3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

2、安全管理检查记录及分析

职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安

有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。

4.有病历书写的相关培训与训练计划。

病历书写基本规范

医院：

1、关于执行卫生部新版《病例书写基本规范》的通知（陈长利）

2、临床医师“三基”训练、医师岗前培训内容安排体现（王昌喜）

3、培训计划体现（王昌喜）

2、书写的病历评分

有病历质量控制与评价组织。

1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。

2、病历质控小组

3、病历质量监控评价标准

4、科室病历质量检查情况及评价

5、医院病历质量检查情况反馈及科室质量汇总

1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。

2、科室病历质控小组：质控医师名单

3、医院病历质量进行总结、分析、评价（每季度）

采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。

（★）

1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。

3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。

卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3（陈长利）

医院：

1、疾病分类编码人员培训资料、资格证等（陈长利）

2、编码人员培训计划（王昌喜）

1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。

2、编码质量评价（陈长利）

3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

1.编码员编码准确性不断提高

2、病案首页信息上报系统（刘广虎）

3、病案首页信息完整提供（2年）

建立出院病案信息的查询系统。

1.有出院病案信息的查询系统。2.病案首页内容完整、准确。

3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

2、病案首页信息上报系统（刘广虎）

3、病案首页信息完整提供（2年）

1.查询系统资料完整、功能完善。

（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。

2.能提供3年内的完整病历首页信息。

2、病案管理制度

有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。

1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。

2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。

3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。

4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。

有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务

1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。

2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，机关、、等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。

4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。

5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料

1、病案制度

病案封存、启封制度

病案复印制度

病案回收制度

病案借阅制度

病案保密制度

2、病案服务登记本