| 编号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 贴照片处 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家族病史 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 内 科 | 血压 | mmHg | 脉搏 | 次/分 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 发育及营养情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 神经及精神 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 医师意见 | 签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 特 检 | 心电图 | B超 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 胸 片 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 化 验 | 血常规 | Hb WBC+DC | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 尿常规 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肝功能 | 乙肝全套 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 皮肤科 | 皮肤病 | 血管色素志 | 纹身 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 腋 臭 | 签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 眼 科 | 视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 辨色力 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 左 | 左 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 结 膜 | 角膜 | 晶状体 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 眼 底 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 医生意见 | 签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳 鼻 喉 科 | 听力 | 右 | 耳疾 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 左 | 嗅觉 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻及鼻窦疾病 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 咽喉 | 唇 腭 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上吃 | 扁桃体 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 声带 | 发 声 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肿瘤 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 医生意见 | 签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外 科 | 身高 | cm | 体重 | kg | 四肢 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 淋巴 | 甲状腺 | 脊椎 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 乳腺 | 关节 | 肛门 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 疝 | 泌尿外生殖器 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前列腺 | 静脉曲张 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 医生意见 | 签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 颌面畸形 | 缺齿 | 牙周病 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 龋 齿 | 医生意见 | 签名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 妇产科 | 子宫 | 附件 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 痛经 | 淋病 | 肿瘤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 医生意见 | 签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 医院盖章： 年 月 日 |
