本月出院病历156份，实行责任护士—科质控员—护士长三级质控，质控率100%，合格率100%，优良率100%。自控前主要存在的缺陷：

1、入院告知书：科室号码漏写（钟秧秧、胡君、谭梦思）。

2、三测单：①未满24h尿量的三测单尿量栏有登记（张静婷）②漏记大小便（张云英）③翻页的三测单缺体重，血压与护理记录同一时间段的不相符（杨凡）④三测单上的脉搏值与护理记录同一时间段的脉搏值不一致（护士普遍存在）⑤灌肠记录错误（杨凡、谭梦思）。

3、临时医嘱单：①临时医嘱执行时间及执行人未及时签名，尤其是晚夜班的临时输液医嘱或白班开的但晚夜班才执行的医嘱（杨凡、陈珍珍、文敏燚）②美洛西林因系统问题需开出青霉素、美洛西林两种皮试，签字时皮试时间未隔30分钟（钟秧秧、向明娇）③出院医嘱未核对（伍凌霄）

4、护理记录：①未按医嘱测量生命体征，有漏记或错记（张云英、文敏燚、杨凡）②肠镜患者未有服药后情况记录（张静婷、杨凡）③未满24h尿量记录为24h尿量（张静婷）④发热患者无体温追踪（文敏燚）⑤出院时间记录错误（张云英）⑥缺出院指导（谭梦思）

5、粘贴单：输红细胞的输血粘贴单上未贴条码，未在相应栏内签名。（满维思、陈珍珍）

住院病人护理风险评估单存在问题：

1、评估缺项 。（4份）

2、入院时间未填写完整。（个别忘记写年份，有些忘记写入院具体时间）（10份）

入院患者护理评估填写存在问题：

1、实习生签名，未有带教老师签名。（12份）

2、有项目未填写完整（主要是过敏食物和嗜好栏）。（8份）

二、在架病历环节质控:

本月抽查在架病历 71 份，优良率 94.8 %，合格率  100%。

存在缺陷：

1、三测单：①三测单翻页缺体重、血压、过敏记录（伍凌霄、陈珍珍、文敏燚、谭梦思）②三测单同一时间段的脉搏与护理记录不一致（杨凡、伍凌霄）高③热患者无连续的体温记录（谭梦思、陈珍珍、向明娇、杨凡）病重患者无7:00体温（满维思）

2、临时医嘱单：临时医嘱执行无签名（急诊血：；伍凌霄、杨凡、向明娇 口服药：陈珍珍、文敏燚、彭晓庆；输液：伍凌霄、向明娇、文敏燚、满维思；大便培养：杨凡）。 

3、护理记录单：病重、尿量、饮食无记录（向明娇、谭梦思、伍凌霄、杨凡、满维思、彭晓庆）；；输血后无记录（张丽）；

本月环节质控加入了护理计划的质控，能保证随时有2位患者书写护理计划，对科内制定的护理计划单上无，但患者存在的问题在护理文书里有体现。对2015年2月护理部检查问题有改进！

本月在职护士均对所分管床位进行环节质控。       

1、带教的责任护士未对实习生的工作进行检查。

2、责任心不强，对自己或者实习生的工作质量未检查；三测单有提前书写的现象；对患者的灌肠情况欠掌握。

3、①未认真交，对病室患者情况不熟悉；遗漏。②责任护士可能认为只做了青霉素皮试，故都签一个时间③新转入护士，对我科的工作特点未全部掌握。

4、未认真落实执行医嘱制度或填写时粗心大意。责任护士对患者情况欠掌握。责任心不够，工作不够仔细或工作繁忙后遗忘，工作精细度下降。

5、未认真落实输血操作流程，当班时较忙，遗忘粘贴！

对风险评估单及入院护理评估单的问题主要是护士责任心不够，部分护士对相关填写要求不掌握。因为此两项并不夹入病历归档，护士对其重视度不够。

1、工作欠仔细。

2、未能再次核实电脑信息。

3、未对自己工作质量进行检查。

1、加强对带教老师的管理。要求带教老师严格带教。

2、加强责任心教育，加强对护理文书书写规范的学习，不允许提前书写三测单，落实责任护士的职责。

3、加强落实交制度，做到对患者的治疗护理心中有数，避免遗漏下班前应对自己的工作进行检查。对全科护士进行相关护理文书书写培训，要求人人掌握。加强对新入护士的培训指导。

4、认真落实相关制度，工作更细心些。加强责任护士的管理，做到对患者的特殊治疗情况掌握。加强工作责任心，加强自我管理。

5、对相关人员进行批评教育，要求必须按照输血相关护理文书要求落实工作。

护士长不定期抽查，加强责任护士责任心。对出现问题项目的填写要求进行讲解，提高护士填写质量。

1、认真落实工作流程与职责。

2、加强环节质控，落实到人。

3、加强护理文书书写学习。

本月临时医嘱单、护理记录基本未出现上月的类似问题，改进有效！但三测单仍有问题，改进无效，需下月继续改进。

本月护理风险单及入院护理评估单填写较前下降，改进无效，继续改进！

本月环节质控出现的问题较上月有所改进。

1.

1、治疗室物品摆放无序。

2、个别护士进入治疗室未戴口罩。

3、微量泵延长管打结。

4、白天陪人椅打开未归位。

5、个别护士发网不固定、工作服脏；进入病房开门声音大。

2、无菌观念不强。

3、巡视病房不到位。

4、患者入院及租用陪人椅后宣教告知不到位。

5、护理礼仪未掌握，自身要求不严格。

2、3、加强学习核心制度，加强学习“十不交接”内容。

4、落实入院宣教及探陪人员管理。

5、对个别护士进行护理礼仪及值班交制度培训，进入病房需做到“四轻”。

1、治疗班对药品能及时归位。

2、物品清点清楚，交接记录完整。

3、护士进入病房基本上能控制声音，做到“四轻”。

改进均有效。

.1.

本月病危病人5人，无护理并发症。

1、危重病人护理合格率达93%，实查27人次，2人次不合格，存在问题：对部分床头抬高的病重患者未拉起床栏。

2、危重病人护理计划书写率达100%，应写5份，实写5份，填写完整。

3、基础护理合格率达94%，实查47人次，3人次不合格，存在问题：对出血患者和腹泻患者不及时落实皮肤护理，病房陪人椅乱放，个别护士对分管患者 “十知道”掌握不全。

4、分级护理合格率达91%，实查24人次，2次不合格，存在问题：不按标准落实各级护理，对患者治疗掌握不全，宣教不到位。

1、责任心不强，对危重患者的风险管理意识不够。

3、责任心欠缺，巡视不到位，工作欠缺积极主动意识。

4、分级护理未落实，护士不完全掌握患者的一切治疗、检查。

1、加强责任心，用心服务。

3、加强责任护士个人素质培训，较强责任心。

4、对护士进行分级护理内容培训，质控员加强督查。

.1.

查对制度知晓率100%，执行率96%。

执行医嘱制度知晓率100%，执行率93%。

抢救制度知晓率100%，执行率100%。

值班交制度知晓率100%，执行率97%。

1、个别人员治疗盘内棉签无开包日期。

2、临时医嘱执行后未及时签字。

3、交时未床头交接病情轻的患者。                

1、无菌物品的查对制度未落实。

2、3、工作疏忽；执行医嘱与值班交制度未落实。

.1.

1、治疗车配置的快速手消过期未处置，个别护理人员开启棉签未写开包时间。

2、科室个别护士对终末料理流程不清，下班后未处置挂在门后的灌肠袋。

3、个别护士上治疗班时漏登院感管理登记本。

4、个别人员配药违反无菌原则。

2、新进护士对操作处置流程不清。

3、新进护士对工作职责、流程未完全掌握，工作遗漏。

4、护士无菌观念不强。

2、3、加强对新进护士的培训，及时检查纠正不规范的行为。

4、加强无菌观念，督促护士落实。

2、本月在院感小组的检查与科室人员相互督促下护士及实习生基本能正确分类垃圾。

3、本月在院感小组的督促下开启一次性无菌用物未写开启时间的现象减少，较上月有改善，除棉签外基本能按要求写开启时间。已打开的无菌物品能及时处理。

改进均有效！

.1.

1、优质护理方面：本次共抽查97人次，其中5人次不合格，合格率为96%，不合格的问题为：① 1人次护理文书书写不全；②1人次未及时评价止痛药的使用效果；③3人次疾病相关知识宣教不全。

2、本月共发放病人满意度调查表40份，回收40份，回收率100%，平均满意率97%，基本满意率99.7%。本月满意度第一是满维思，第二是谭梦思，第三是胡君。

3、健康教育方面：本月共检查74人次，其中3人次不合格，合格率为96%，不合格的问题3人次分别为药物宣教、活动宣教、入院宣教不完全。

4、本月检查出院工作存在①回访成功率未达标，只有  %②出院登记本有漏项（廖露霞）③病人对出院带药相关指导不知晓。

3、责任护士对患者情况欠了解，未能做到连续宣教。对入院宣教不重视，介绍不完全。

4、回访问题具体见每月回访总结；新单独值班护士工作质量有待提高，未落实工作细责；护士未根据患者文化程度、理解能力对患者进行出院指导。

3、加强责任护士工作的检查管理，做到即使新负责病人，对患者的治疗护理宣教都不中断。护士长加强对责任护士入院宣教的抽查，督促护士落实。

4、继续加强出院回访管理；对该护士进行相关指导，加强责任心；要求护士出院指导要细致，确保患者对出院带药用法掌握。

2、平均满意度较前上升，改进有效。

3、本月健康教育上升2%，改进有效。

4回访成功率    ，整改有效。本月出院登记漏项现象较上月减少，改进有效。本月出现问题的护士已经轮科，无法追踪改进效果。

1.

存在的问题：

1、个别导管护理记录不完整。

2、个别有导管患者，床头无防脱落标识。

3、三腔二囊管的导管标识不完整。三腔未标注。

4、对高危患者的风险评估有遗漏；部分高危患者只有入院时有评估，病情变化后未能根据患者情况对其评估并交接。（如入院时患者无导管，评分无风险，但在住院期间患者病情变化有留置三腔二囊管、导尿管，但无相关风险评估） 

2、部分护士对导管护理及交制度未落实。

3、护士对特殊导管的标识要求不清楚。

4、责任护士工作未落实，对患者情况欠掌握。对住院期间的风险评估意识差。

2、加强对有导管患者的管理及床头交。及时发现问题并整改。

3、对特殊导管的标识要求进行培训。本月进行三腔二囊管相关护理PPT讲课一次。

4、加强导管的风险评估。质控员加强督查。

2、留置针敷贴粘贴规范，潮湿或有渗血时能及时更换。

改进均有效！

.1.

本月压疮高危风险评估率100%，上报流程知晓率100%，难免压疮申报7人，无院外带入压疮，压疮预防措施落实有效，无压疮发生。

存在的问题：

本月压疮预防措施落实到位，未查出问题。

1、血型未双签名。（个别现象）

2、红细胞抗体筛选不用签名，但护士签名。

3、护理记录输血完毕时间与输血血袋登记本上的记录时间不一致；输血结束无记录。

4、个别处理血袋后未及时登记在血袋去向表中。

2、部分人员对相关护理文书书写要求欠掌握。

3、工作流程、制度未落实，部分人员对输血完毕后的工作要求不清楚。

4、责任心不强，工作疏忽；对相关规章制度不掌握。

2、对相关护理文书书写要求进行培训指导，统一标准。

3、对相关输血质量检查标准进行培训，要求护士严格按相关制度、流程落实工作。

4、加强责任心教育，血袋处理应及时按相关规章制度进行登记。