输血不良反应记录表
| 患者姓名 | 性别 | 年龄 | 住院号 门诊［ID］号 | |||
| 科室 病房 床号 | ||||||
| 主要诊断 | ||||||
| 输血不良反应 | ||||||
| 发生时间: 输血过程中□(开始输血 小时出现)， 输血后□ 天（或 小时） | ||||||
| 处理 | ||||||
| 临床表现：发热□ 寒战□ 皮肤潮红□ 荨麻疹□ 血管神经性水肿□ 喉头水肿□ 休克□ 呼吸困难□ 紫绀□ 粉红色泡沫痰□ 肺大量湿啰音□ 腰背剧痛□ 酱油色尿□ 少尿无尿□ 皮肤瘀斑□ 伤口渗血□ 其它 | ||||||
| 输血日期 | 输血开始时间 停止时间 | 已输入量 | ||||
| 输血前患者是否发热 是□ 否□ 输血时患者是否处于全麻状态 是□ 否□ | ||||||
| 患者与供血者的关系 无亲属关系□ 一级亲属□ 二级亲属□ 其他 | ||||||
| 血型 A□ B□ AB□ O □ 其它 | Rh 阴性□ 阳性□ | |||||
| 输血品种 | 红细胞悬液□ | 浓缩血小板□ | 血浆□ | |||
| 全血□ | 其它 | |||||
| 输血史 有□ 无□ 输血不良反应史 有□ 无□ 妊娠史 孕次 产次 | ||||||
| 其它需要说明的情况 | ||||||
| 填报医师（上级医师）签名 填报日期 | ||||||
1. 输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师)填写本表一份,置于病历内；
2. 发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写.下载本文
