| “互联网医疗”之您的看法 | |||
| 1. 您的性别： [单选题] [必答题] | |||
| ○ 男 | ○ 女 | ||
| 2. 您的年龄段： [单选题] [必答题] | |||||||
| ○ 20岁以下 | ○ 21~30 | ○ 31~40 | ○ 41~50 | ○ 51~60 | ○ 60以上 | ||
| 3. 您目前从事的职业： [单选题] [必答题] | |
| ○ 其他 ○ 个体商户 ○ 事业单位 ○ 企业员工 ○ 学生 | |
| 4. 您的学历 [单选题] [必答题] | |
| ○ 高中及以下 ○ 大专 ○ 大学本科 ○ 硕士及以上 | |
| 5. 您在非工作时间使用互联网（包括移动互联网）的情况： [单选题] [必答题] | |
| ○ 每天使用 ○ 经常使用 ○ 偶尔使用 ○ 几乎不使用 | |
| 6. 您在非工作时间每次使用互联网的时长 [单选题] [必答题] | |
| ○ 5小时以上 ○ 3-5小时 ○ 1-3小时 ○ 1小时以下 | |
| 7. 您平均每年为医疗健康花费的费用为多少 [单选题] [必答题] | |
| ○ 1000以下 ○ 1000-5000 ○ 5000-10000 ○ 10000以上 | |
| 8. 您使用互联网查询过医疗健康类的信息吗 [单选题] [必答题] | |
| ○ 经常（大于等于7次/月） ○ 偶尔（7-3次/月） ○ 很少（小于等于3次/月） ○ 从不 | |
| 9. 您查询医疗信息最常用的方式是 [多选题] [必答题] | |
| □ 有固定使用的医疗app □ 搜索引擎直接搜索 □ 各医院的微信微博等公众号 □ 直接去医院咨询医生 □ 其他 _________________ | |
| 10. 您通过互联网查询过非常有用的医疗健康信息 [单选题] [必答题] | |
| ○ 完全同意 ○ 比较同意 ○ 一般同意 ○ 不同意 | |
| 11. 您通过互联网查询的医疗健康信息非常全面 [单选题] [必答题] | |
| ○ 完全同意 ○ 比较同意 ○ 一般同意 ○ 不同意 | |
| 12. 您曾经使用过互联网查询过自己身体状况的信息 [单选题] [必答题] | |
| ○ 完全同意 ○ 比较同意 ○ 一般同意 ○ 不同意 | |
| 13. 您相信从互联网上查询出的关于自己的医疗健康结果。 [单选题] [必答题] | |
| ○ 完全同意 ○ 比较同意 ○ 一般同意 ○ 不同意 | |
| 14. 我遵循互联网查询出的诊断结果并且有过购买药品等付费行为。 [单选题] [必答题] | |
| ○ 完全同意 ○ 比较同意 ○ 一般同意 ○ 不同意 | |
| 15. 从已有的实践看，移动互联网在预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等都已经有所应用，您有过上述哪些行为。 [多选题] [必答题] | |
| □ 预约诊疗 □ 候诊提醒 □ 划价缴费 □ 诊疗报告查询 □ 药品配送 □ 其它 _________________ □ 没有 | |
| 16. 您觉得互联网医疗的出现对您的就医环境有改善吗？ [单选题] [必答题] | |
| ○ 有很大改善 ○ 一般 ○ 没有变化 | |
| 17. 目前您主要会通过什么方式选择就医 [多选题] [必答题] | |
| □ 门诊 □ 社区医院 □ 综合性医院 □ 网上查询 □ 其他 _________________ | |
| 18. 您希望通过互联网医疗获得哪些服务？ [多选题] [必答题] | |
| □ 在线挂号、问诊、支付 □ 在线查询检验报告 □ 咨询就诊前所需注意事项及就诊科目 □ 查询医生门诊安排及医生科室信息 □ 建立与接诊医生的长期联系以便于及时咨询，随访 □ 及时获得疾病相关知识的推送 □ 其它 _________________ | |
| 19. 您能接受通过互联网或手机类医疗软件的付费内容是什么 [多选题] [必答题] | |
| □ 挂号费 □ 诊疗费 □ 健康管理费 □ 在线购药 □ 其它 _________________ □ 不接受任何收费 | |
| 20. 您觉得互联网医疗能解决什么问题 [多选题] [必答题] | |
| □ 挂号难 □ 看病时间长（主要排队） □ 医护人员服务差 □ 看病手续繁多 □ 没有针对性的服务 □ 对医院环境的恐惧心理 □ 帮助解决医患矛盾 □ 其他 _________________ | |
| 21. 您认为阻碍互联网或医疗类手机软件发展的是 [多选题] [必答题] | |
| □ 互联网真假难辨，担心遇到骗子和冒牌专家 □ 网上诊疗缺乏科学性和严谨性 □ 患者隐私和信息安全 □ 传统的就医习惯很难改变 □ 没有面对面的沟通，缺乏人文关怀和安全感 □ 现有技术，法律法规，运营体系均不成熟 □ 其它 _________________ | |
| 22. “空中医院”是远程医疗正在呈现出的一种平台化趋势，医院、医生、患者，甚至设备、药品、数据等企业都可以接入其中，借助互联网平台完成挂号、诊疗、开药等。今后您会选择什么方式就医 [多选题] [必答题] | |
| □ 门诊 □ 社区医院 □ 综合性医院 □ “空中医院” □ 其他 _________________ | |
