| 检 查 内 容 | 督导检查情况 |
| 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查 | |
| 转诊或转科流程规范，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 | |
| 患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。 | |
| 对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意。 | |
| 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。 | |
| 医嘱制度的执行情况及医嘱合格率的检查情况 | |
| 危急值报告制度的执行情况 | |
| 择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况 | |
| 手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况 | |
| 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。 | |
| 关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管 理、有创诊疗操作等）的检查情况 | |
| 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况 | |
| “患者安全目标”的落实情况 | |
| 各级医务人员知晓医疗技术管理要求并严格执行 | |
| 对三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。 | |
| 对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。 | |
| 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。 | |
| 患者病情评估的执行情况 | |
| 按照医院现行临床诊疗指南、规范、临床路径，规范诊疗行为（重点疾病） | |
| 根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。 | |
| 《抗菌药物管理实施细则》的执行情况 | |
| 《糖皮质激素类药物临床应用实施细则》的执行情况 | |
| 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 | |
| 疑难危重患者、恶性肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况 | |
| 三级医师负责制度、查房制度的落实情况 | |
| 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准 | |
| 院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 | |
| 对患者的出院指导与随访记录的检查情况 | |
| 出院小结记录完整，与住院病历记录内容保持一致性。 | |
| 对住院时间超过30 天的患者的讨论情况。 | |
| 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 | |
| 急诊手术绿色通道的执行情况 | |
| 手术医师在术后即时完成术后首次病程记录，离体组织必须做病理学检查 | |
| 术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。 | |
| 手术后并发症的风险评估和预防措施到位（骨关节与脊柱等大型手术、高危手术） | |
| 非计划再次手术的分析、记录情况。 | |
| 调取一份值班医师分管入院5天后的患者病历，值班医师是否了解该患者的病情 | |
| 是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》 | |
| 对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况的检查 | |
