第一节 概述

一、精神病学考：是临床医学的一个分支学科，是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。

二、精神障碍考：是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害。精神障碍的核心部分是失去现实检验能力、有明显幻觉妄想的精神病性障碍，外围是一些神经症性疾病。

第三节 精神障碍的病因考

一、精神障碍与其他躯体疾病一样，均是生物、心理、社会（文化）因素相互作用的结果。

二、影响精神健康或精神疾病的主要生物学因素大致可分为遗传、神经发育、环境、感染、躯体疾病、创伤、营养不良、毒物等。

⑴遗传

⑵心理社会因素：①应激性生活事件：可以成为直接原因。②父母教养方式：个性和应对模式的形成。③经济状况：差异性。④文化背景⑤人际关系

⑶人格特征：在不尽相同的社会环境中所形成的个性倾向性和比较稳定的个性心理特征的总和。①精神障碍的易感人格②样人格③癔症样人格④偏执型人格⑤强迫型人格

第三章精神障碍的症状学考

第一节概述

1、精神病理学考：研究精神症状（对症状进行描述、命名、归类）及其发生机制的学科称为精神障碍的症状学，又称精神病理学。是精神病学的一个重要分支，是深入精神病人心灵的钥匙。精神活动考是通过外显行为（言谈、书写、表情、动作等）表现出来的。

2、精神症状的判定考

判断精神活动是否属于正常范围：首先不能脱离现实谈症状，离开现实无症状可言。

其次可从三个方面比较分析：

①纵向比较：与其过去一贯表现相比较，如性格改变。

②横向比较：与大多精神正常人的精神状态相比较，如偶尔的入睡前幻觉。

③应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断，如“杯弓蛇影”、“草木皆兵”

3、精神症状的特点考：

⑴症状的出现不受意识控制（故意就不是精神症状）。

⑵症状一旦出现，难以通过转移令其消失。

⑶症状内容与周围客观环境不相称。

⑷症状会给患者带来不同程度的社会功能损害。

4、精神症状间的关系及鉴别考

当确定某精神症状存在时，应注意：

⑴了解症状的强度、持续时间、严重程度，如幻觉。

⑵分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的，与病因直接有关，具有诊断价值；哪些是继发的，有可能与原发症状存在因果关系。

⑶注意各症状间的鉴别，如内脏幻觉与内感不适。

⑷分析各症状发生的可能诱因或原因及影响因素。

第二节常见精神症状

一、感知觉障碍：

1、感觉障碍考：感觉过敏、感觉减退、内感性不适。

1）、感觉考是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如大小、形状、颜色、重量、气味、温、痛等。

2）、感觉障碍的类型包括：①感觉过敏：对一般强度的刺激（光、声、触）感受性增高，如更年期综合征。②感觉减退：感觉阈值增高，对强烈刺激感觉轻微或完全不能感觉（感觉缺失），如木僵、失聪。③内感性不适：体内产生各种不适和（或）难以忍受异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确定位，如疑病症。

2、知觉障碍考：错觉、幻觉、感知觉综合障碍。

1）、知觉考是事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往经验，在脑中形成的整体的印象。

2）、知觉障碍的类型包括：①错觉考：对客观事物歪曲的知觉，如谵妄状态。②幻觉考：没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。

A、按其所涉及的感官可分为：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏幻觉。

幻听：非言语性（机器轰鸣、流水、鸟叫）和言语性（评论、议论、命令、赞扬、辱骂）。

幻视：光、色、景象、人物。

幻味：特殊的怪味，可继发被害妄想。

幻嗅：难闻的气味，如尸臭、焦味、浓烈的刺鼻气味

幻触：皮肤粘膜上有某种异常的感觉，如虫爬感、针刺感。

内脏幻觉：对体内某部位、器官一种异样知觉体验，如肠扭转、心脏穿孔、虫在爬。

B、按幻觉体验来源可分为真性幻觉和假性幻觉。

假性幻觉：幻觉形象不够鲜明生动，发生于主观空间。

真性幻觉：幻觉形象鲜明生动，存在于客观空间。真性幻觉具有感知觉的四个特点，因此患者深信不疑，甚至受幻觉的支配。形象的生动性；存在于客观空间；不从属于自己；不能随自己的意愿而加以改变。

C、按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉。

①功能性幻觉：当某一感官受到现实刺激，产生某种感觉体验的同时，出现幻觉。如听到关门声时，出现：“你好”的幻觉听。

②反射性幻觉：当某一感官受到现实刺激，产生某种感觉体验时，出现另一感官的幻觉。如听到关门声时，看到一个人的形象（幻视）。

3)感知综合障碍考：对客观事物的感知是正确的，但对该事物的某些个别属性（如大小、形状、距离、空间位置等）产生错误的感知，多见于癫痫，常见：

①视物变形症考：感受到人或物体的大小、形状、体积等发生变化。视物显大症，如看到父亲变成了巨人。视物显小症，如看到周围的人都是小人国的人。

②空间感知觉障碍考：周围事物的距离发生改变，如车离自已很近，但感到离自己很远。

③时间感知觉障碍考：对时间的快慢出现不正确的知觉体验，如感到时间飞逝，似乎进入“时空隧道”；或者感受到时间凝固了，外界事物停滞不前了。

④非真实感考：感到周围事物和环境变得不真实，如隔一层帷幔，人象木偶，房屋象纸做的，缺乏生机活力。

二、思维障碍考

思维考是脑对客观事物的间接的、概括的反映。思维具有目的性、连贯性、逻辑性、实践性的特性考。思维障碍时这些特性受破坏。思维障碍障碍的类型包括：思维形式障碍和思维内容障碍。

（一）思维形式障碍考：包括联想障碍和逻辑障碍。

1思维奔逸考：观念飘忽，联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。音联和意联。见于躁狂症。

2思维迟缓考：联想抑制，联想速度减慢、数量的减少和困难。言语缓慢。见于抑郁症。

3思维贫乏考：联想数量减少，概念与词汇贫乏。沉默少语。

4思维散漫考：思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。联想松弛、缺乏主题、东拉西扯。见于精神症。

5思维破裂考：联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。词语杂拌。见于精神症。

6病理性赘述考：思维活动停滞不前或迂回曲折。见于癫间。

7思维中断考：无意识障碍，思维过程突然中段，说话时突然停顿。见于精神症。

8思维插入和强制性思维考：某种思想不属于自己，或强制性地涌现大量无意义的联想。见于精神症。

9思维化声考：自己的思想变成了言语声，别人也能听到。见于精神症。

10思维扩散和思维被广播考：自己的思想一出现，即人尽皆知，毫无隐私。见于精神症。

⑾ 象征性思维考：以无关的具体东西代替某一抽象概念。见于精神症。

⑿ 词语新作考：自创新的符号、文字等。见于精神青春型。

⒀ 逻辑性思维倒错考：因果倒置，推理离奇古怪。见于精神症和偏执狂。

⒁ 强迫观念考：脑中反复出现某概念或思维，没有必要却无法摆脱。见于强迫症。

（二）思维内容障碍考：各种妄想。妄想是一种病理性信念。

A、妄想的特征考：

a内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；

b想均涉及患者本人，总与个人利害有关；

c妄想具有个人独特性；

d妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，也常有浓厚的时代色彩。

B、妄想的分类考：

①按其起源与其他心理活动的关系可分为原发性妄想和继发性妄想

原发性妄想是突然发生，与既往经历、当前处境无关，不是来源于其他异常心理活动，包括妄想阵发、妄想知觉（对正常知觉“顿悟式”赋予特殊意义，如对某人的举止突然觉得是有某种意义）、妄想心境或妄想气氛（所熟悉的环境突然变得令他迷惑不解，并有不祥的预兆）。

继发性妄想是发生在其他病理心理基础上的妄想，如幻听引起的被害妄想。

②按照妄想的结构可将其分为系统性妄想和非系统性妄想

系统妄想指妄想内容前后相互联系，结构严密、逻辑性较强的与现实生活事件交织在一起的妄想，反之则为非系统性妄想。

常见的妄想：

① 被害妄想考：最常见。坚信自己被跟踪、监视、诽谤等。见于精神症和偏执性精神病。

② 关系妄想考：认为环境中的事、别人的举动都与他有关系。见于精神症。

③ 物理影响妄想考：自己的思想行为受到外界的控制不能自主。见于精神症。

④ 夸大妄想考：认为自己有非凡的才智、权力地位、财富等。见于躁狂症和精神症。

⑤ 罪恶妄想考：坚信自己犯了严重的错误和罪恶，应受到惩罚。见于抑郁症和精神症。

⑥ 疑病妄想考：坚信自己患了不治之症，到处求医。见于精神症，围绝经期及老年期精神障碍。

⑦ 钟情妄想考：坚信自己被异型钟情，追求对方被拒绝后仍不置疑，纠缠不休。见于精神症。

⑧ 嫉妒妄想考：坚信自己的配偶对自己不忠诚，为此跟踪对方等。见于精神症、围绝经期精神障碍。

⑨ 被洞悉感考：认为自己的内心所想的事情还未表达就被别人知道了。见于精神症。

（三）超价观念考：在意识中占主导的错误观念，其发生一般有事实依据。见于人格障碍和心因性精神障碍。

三、注意障碍考

注意考是指个体的精神活动集中地指向一定对象的过程。注意障碍的类型考包括：

①注意增强考：为主动注意增强。如有被害妄想的患者，对环境保持高度的警惕，过分地注意别人的一举一动；有疑病妄想的患者过分注意自己身体的各种微细变化，常出现感觉过敏。

②注意涣散考：为主动注意的不易集中，注意稳定性降低。

③注意减退考：主动及被动注意的兴奋性减弱。

④注意转移考：主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界环境的影响。

⑤注意狭窄考：注意范围缩小，注意于某事物时，不能再注意与之有关的其他事物。

四、记忆障碍考

1、记忆考是既往事物经验的重现。包括识记、保持、再认或回忆三个过程。

2、记忆障碍的类型包括：

①记忆增强：病态的增强，对病前不能记起或不重要的事都能回忆起来。

②记忆减退：从近事记忆发展到远事记忆。近事如：刚见过的人、刚吃过的饭；远事如：结婚日期、有几个孩子。

③遗忘：对以往一段时间的经历部分或完全不能回忆。包括：顺行性遗忘、逆行性遗忘和界限性（心因性）遗忘：对以往一段痛苦经历不能回忆，如被强暴。

④错构：对过去经历过的事件，在发生的时间、地点、情节上出现错误回忆。

⑤虚构：将未曾经历过的事件认为是自己经历过的。

五、智能障碍考

1、智能考是指个体有目的的行为，是进行有理智的思考及有效地应付环境的整体的或综合的能力，其涵义包括既往获得的知识、经验，以及运用这些知识和经验来解决新问题、形成新概念的能力。智能必须在解决某种问题的过程中才能表现出来，并因问题的不同需要有不同的能力，如表现为理解力、分析力、计算力、创造力等。通常所讲的智能的高低，是对智能的各个方面的综合评价。智能的某个方面超常发展或受损并不表示智能高或低。如“白痴学者”，在某个方面（如推算日期、记忆枯燥的文字）远远强于一般人，但其综合智力仍明显低于常人。而神经症患表现记忆力减退，但其综合智能仍正常，因此不认为是智力减退。

标准化的智力测验工具是韦氏（Wechsler）智力量表，以智商（I Q）表示。

IQ=心理（智力）年龄÷实际（生理）年龄×100

WAIS智力等级分类

智力等级  IQ范围   比例%  备注

超高智   130以上  2.2       

高智     120~129  6.7    

聪明     110~119  16.1     中智

中等      90~109  50.0    中智

愚钝     80~    16.1     中智

临界     70~79    6.7

智力缺陷  69以下  2.2

2、智能障碍的类型考包括：

①精神发育迟滞考：在生长发育成熟之前（18岁），大脑的发育由于各种因素，使大脑发育不良或受阻，智能明显低于正常同龄人。根据智能损害程度可分为：轻度、中度、重度、极重度。

②痴呆考：智力发育成熟后，由于后天获得的智能、记忆和人格的全面受损。由脑器质性病变所所致的智能损害称痴呆或真性痴呆，根据大脑病理变化的性质和所涉及的范围大小的不同，可分为全面痴呆和部分痴呆。由于强烈的精神创伤后，出现短时期的、可逆的痴呆样表现，称为假性痴呆。痴呆又可分为：

A、全面性痴呆考：弥散性脑器质性损害，智能全面受损，并出现人格改变、定向障碍及自知力缺乏。

B、部分痴呆考：大脑局部受损，产生记忆减退，理解力削弱、分析综合困难，人格保持完整，自知力存在。

C、假性痴呆考：有以下三种形式

a刚塞综合征考（Ganser syndrome）：又称心因性痴呆，特点是对简单的问题给予近似回答。如说：2+3=4。把笔倒过来写字等。但对复杂的活动反而能完成，如下棋、打牌。

b童样痴考：成人患难与共者表现为类似儿童稚气的样子，如学幼童说话的声音、自称3岁、逢人叫叔叔阿姨。

c抑郁性假性痴呆考：由于严重的抑郁导致精神运动性抑制，表现计算力、记忆力、理解判断能力下降。

六、定向力：一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。

七、情感障碍考

情绪考是人对客观事物是否符需要产生的态度体验。喜、恕、忧、思、悲、恐。当情绪与社会文化相联系就表现为情感，如道德感、审美感等。但在精神医学中，情绪和情感常作为同义词使用。

1）情感性质的改变

①情感高涨考：病态的喜悦，自我感受觉良好，有与环境不相符的过分的愉快。

②情感低落考：表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷。

③焦虑考：缺乏相应客观因素的情况下，表现为惶惶不可终日，似有大祸临头之感。伴有心悸、手抖、出汗、尿频等。

④恐惧考：面临不利的或危险处境时出现的情绪反应。表现紧张害怕、四肢发抖发软。

2）情感波动性改变

①情绪不稳考：情感反应极易变化，从一个极端到另一极端，显得喜恕无常。

②情感淡漠考：对周围事物漠不关心，既无面部表情，又无内心体验。

③易激惹考：极易因小事而引起较强烈的情感反应。

3）情感协调性改变

①情感倒错考：情感表现与其内心体验相反。

②情感幼稚考：成人的情感反应如同小孩。

八、意志障碍

意志考是人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。意志与认识活动、情感受活动及行为紧密相连又相互影响。

1、意志增强：极大的顽固性，病态的、顽固的坚持某些行为。

2、意志减弱：缺乏主动性及进取心，不愿活动，甚至懒于料理日常生活。见于抑郁症。

3、意志缺乏：处于被动状态，处处需要别人督促和管理。见于精神症晚期精神衰退及痴呆。

4、犹豫不决：反复思考，不知如何是好。见于精神症。

九、动作与行为障碍：

简单的随意和不随意行动称为动作考。动机、有目的而进行的复杂随意运动称为行为考。动作行为障碍又称为精神运动障碍。

1）精神运动性兴奋考：动作行为增加伴有思维、情感的变化。动作行为与思维情感相一致的称为协调性精神运动性兴奋；动作行为与思维情感不一致的称为不协调性精神运动性兴奋。

2）精神运动性抑制考：行为动作减少。

①木僵和蜡样屈曲考：指动作行为和言语活动明显减少或完全抑制，严重时保持一种姿势僵住不动，称为木僵。若蜡塑样维持不动，肢体任人摆布，即使不舒服的姿势也能较长时间保持不动，称为蜡样屈曲。

②缄默症考：缄默不语，不回答问题，可以动作示意。

③违拗症考：对于要求他做的动作，不但不执行，而且表现抗拒或做出相反的行为。

3）刻板动作考：机械地反复重复某一单调的动作。

4）模仿动作考：无目的地模仿他人的动作。

5）作态考：做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的动作、姿势、步态与表情。如扮怪相。

十、意识障碍考：对周围环境及自身的认识和反应能力。

意识障碍时主要表现意识的清晰度、意识的范围、意识的内容的变化。

①嗜睡考：意识清晰度轻微降低。在安静环境下经常处于睡眠状态，遇刺激可醒转并能进行正常交谈，刺激过后又入睡。

②意识混浊考：意识清晰度轻度降低，反应迟钝，思维缓慢，理解困难。能回答简单问题，生理反射存在，可出现原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮等。

③昏睡考：环境意识和自我意识均丧失，言语消失，强刺激才引起防御反应。

④昏迷考：意识完全丧失，对任何刺激均不反应，出现病反射。

⑤朦胧状态考：意识范围缩窄，伴意识清晰度降低。在狭窄的意识范围内，可有相对正常的感受知觉，可进行相对复杂的行为，但除此范围以外的感知判断不正确。可有片断幻觉、错觉、妄想。常忽然发生，突然中止，反复发作，持续数分钟至数小时，事后部分或完全遗忘。

⑥谵妄状态考：在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉、片断的妄想。思维不连贯，理解困难，定向力障碍，出现不协调性精神运动性兴奋。

⑦梦样状态考：意识清晰度降低，同时伴有梦样体验。完全沉湎于幻觉幻想中，与外界失去联系。事后可部分回忆。

十一、自知力：患者对自己精神疾病认识和判断能力。精神病患者一般有自知力缺失，不认为有病，拒绝治疗。

第五章 器质性精神障碍

第一节 概述

一、常见综合征

1、谵妄考（急性脑病综合征考）：一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。

1）临床表现为：意识障碍、定向障碍、神志恍惚、注意力不集中、记忆障碍，伴有感觉过敏、错觉、幻觉片段妄想、冲动行为等。意识障碍常表现为昼轻夜重。

2）病程：通常持续数小时或数天，个别可达一个月。

2、痴呆考（慢性脑病综合征考）指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。

3、遗忘综合征考（柯萨可夫综合征考）是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，与虚构、定向障碍构成三联征。无意识障碍，智能相对完好。常见于慢性酒精中毒。

第二节 脑器质性精神障碍

一、阿尔茨海默病

1、阿尔茨海默病考(AD考)：是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑（SP），神经原纤维缠结（NFT）。

1)临床表现:AD通常起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均病程约8～10年，但也有些患者病程可持续15年或以上。

①轻度 为疾病的早期阶段，突出的表现是近记忆障碍，患者对自己记忆问题有一定的自知力，会主动采用方法补救。人格改变往往出现在疾病的早期，病人变得缺乏主动性，活动减少， 

②中度 疾病进一步发展，近记忆障碍更加严重，远事记忆也受损，可出现错构和虚构。出现时间定向障碍和地点定向也出现障碍，患者的精神和行为障碍也比较突出，情绪波动不稳； 

③重度  思维及其他认知功能皆严重受损。行走能力和语言表达能力进一步退化，最终只能终日卧床。病程呈进行性，一般经历8～10年左右，罕见自发缓解或自愈，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。

二、血管性痴呆考

    血管性痴呆（vascular dementia，VD考）是指由于脑血管病变导致的痴呆。过去曾称为多发性梗死型痴呆（multi-infarct dementia），近年来病理形态学研究发现，除了多发性脑梗死性病变外还有其它脑血管病变，故现已改称为血管性痴呆。VD发病率与年龄有关，男性多于女性。导致VD的危险因素尚不清楚，但通常认为与卒中的危险因素类似，如高血压、冠状动脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等。

第三节 躯体疾病所致精神障碍

1、概述：躯体疾病所致精神障碍考是由于脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起脑功能紊乱而产生的精神障碍。主要发病机制常为毒素作用、能量供应不足、神经递质改变、缺氧、酸碱平衡紊乱等。    

2、躯体疾病所致的精神障碍的共同特征 

①精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间上常有先后关系。

②躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变。急性期、慢性期、迁延期均可叠加精神病性症状、情感症状及神经症症状。

③精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以有不同的精神症状，不同疾病可有类似的精神症状。

④治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状好转。

3、诊断依据 

1）有躯体疾病的依据，并已有该躯体疾病可引起精神障碍的报道。

2）有证据显示精神障碍系该躯体疾病导致，如在时间上、病程上的关联。

3）精神障碍的表现不典型，难于构成功能性精神障碍的诊断。

4、治疗原则 1）病因治疗；2）支持治疗（水电酸碱平衡、营养）；3）控制精神症状

第六章 精神活性物质所致精神障碍

第一节 概述

一、基本概念

1、精神活性物质考：能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质。人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。

精神活性物质的分类考:

1）．中枢神经系统抑制剂：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮类、酒精等。

2）．中枢神经系统兴奋剂：能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等。

3)．大麻：大麻是世界上最古老、最有名的致幻剂，适量吸入或食用可使人欣快，增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中，主要成分为Δ9-四氢大麻酚。

4)．致幻剂：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素（mescaline）等。

5)．阿片类：包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢唉托啡、杜冷丁、丁丙诺啡等。

6)．挥发性溶剂：如丙酮、苯环已哌啶（PCP）等。

7)．烟草（tobacco）。

2、依赖考：是一组认知、行为和生理症状群，使用者尽管明白使用成瘾物质会带来问题，但还在继续使用。躯体（生理）依赖：反复用药所致的一种病理性适应状态。主要表现为耐受性增加和戒断症状。

3、耐受性考：是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果。

4、戒断状态考（症状群）：戒断状态指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳。

第七章 精神症及其他精神病性障碍

第一节 精神症

精神症考：是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰、智能良好，部分病人可出现认知功能损害。

一、流行病学：1.城市高于农村： 2.与家庭经济水平负相关： 3.女性高于男性： 

发病年龄：多在成年早期发病。男性为15-25岁，女性稍晚。在成年人口中的终生患病率为1%左右。

二、病因和发病机制（孪生子研究：精神症单卵孪生的同病率比双卵孪生高4～6倍）精神症与遗传、大脑结构异常{脑组织萎缩}、中枢多巴胺功能亢进假说、中枢谷氨酸功能不足、5—羟色胺代谢障碍及社会心理因素有关。

三、临床表现：知、情、意各自分开。

（一）前驱期症状：情绪改变、认知改变、对自我和外界的感知改变、行为改变、躯体改变。

（二）显症期症状：

1.感知觉障碍：听幻觉最常见，在意识清晰的状态下出现评论性幻听、争论性幻听或命令性幻听常指向精神。幻视亦较常见，而幻嗅、幻味和幻触不常见。

2.思维障碍：精神症的核心症状，表现在思维内容，思维形式和思维过程方面的异常。

1）思维联想障碍：思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性是本病具有的特征性症状。

①思维破裂：是精神症最典型的表现。其特点是在意识清楚的情况下，病人的言谈或书写，虽然语句文法正确，但语句之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而缺乏中心内容。交谈时言语支离破碎，难以理解。有时甚至个别语句之间也缺乏联系，称“语词杂拌”。

②思维松弛：是思维障碍在疾病早期阶段的表现。在交谈时可表现为对问题的回答不切题，对事物的叙述不中肯，使人感到不易理解。（非特征性表现）

③其他思维联想障碍：病理性象征性思维：语词新作：逻辑倒错性思维。

2）妄想：最常见的为：被害妄想、关系妄想 。

妄想特点为：病态的坚信（内容荒谬、不断泛化、）、自我卷入、个人独特、因个人经历和文化背景有所差异。

3）被动体验：精神与躯体活动自主性方面的问题。如被控制感、物理影响妄想。

4）思维贫乏：语量贫乏，缺乏主动言语；言语内容含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。

3.情感障碍：情感迟钝淡漠、情感反应与思维内容及外界刺激不相符是精神症的重要特征。

1）情感迟钝或平淡：情感反应迟钝，对生活和学习的兴趣减少。

2）情感不协调：情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，病人可为琐事而勃然大怒，或含笑叙述自己的不幸遭遇（情感倒错）。

4.意志行为障碍：多数为意志减退或缺乏，少数为意志活动增强。部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，出现冲动攻击暴力行为

5.定向、记忆、智能与自知力：定向、记忆和智能一般正常。自知力缺乏。

四、***临床分型***

（一）单纯型：较少见，青少年起病，进展缓慢，持续。阴性症状（阴性症状为思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻、内向。阳性症状为幻觉、妄想、兴奋躁动、冲动、伤人）为主，极少有幻觉妄想。逐渐加重的孤僻离群。

（二）青春型：青年期起病，急性或亚急性，进展较快。思维、情感和行为的不协调或解体为主要症状。思维破裂、喜怒无常、幻觉妄想。

（三）紧张型：少见，青中年，起病急，发作性。紧张综合征为主要表现，紧张性兴奋与紧张性木僵常交替出现。

1.紧张性木僵：运动抑制、对刺激无反应、蜡样屈曲。意识清晰，能感知周围事物，病后能回忆。少见幻觉妄想。

2.紧张性兴奋：突然发生、无目的性、伤人毁物。

（四）偏执型：占半数。中年，发展缓慢。相对稳定的妄想为主，关系、被害多见。

（五）未分化型

（六）残留型

（七）精神症后抑郁

五、鉴别与诊断：患者在意识清晰的基础上出现下述症状一个月或以上。

1．CCMD-3症状学标准  至少有下列两项；

1）反复出现的言语性幻听；

2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；

3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断， 或强制性思维；

4）被动、被控制，或被洞悉体验；

5）原发性妄想或其他荒谬的妄想；

6）思维逻辑倒错,病理性象征性思维,或语词新作；

7）情感倒错或明显的情感淡漠；

8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

9）明显的意志缺乏或减退

2、鉴别诊断：

（一）神经衰弱：自知力完整，积极要求治疗。

（二）强迫性神经症：自知力完整，积极要求治疗。强迫内容不荒谬，病人对强迫的情感反应鲜明。

精神症自知力和求治欲缺乏，也缺乏痛苦感。

（三）躁狂症 ：情感活跃、生动，有感染力，情感与思维内容配合。病人与周围主动接触，反应敏捷。精神症病人有时虽然言语动作增多，但不伴有情绪高涨，病人与环境接触不好，情感变化与环境不配合，动作较单调、刻板。

（四）抑郁症：木僵状态的病人应与严重抑郁症相鉴别。

但抑郁症患者的情感是低落而不是淡漠，经过医生的努力仍可得到一些应答性反应，如简短切题的回答或眼神表情的反应，思维内容与情感配合。 

紧张性木僵的病人接触困难，表情呆板，情感淡漠，不管医生尽多大努力均不能唤起病人情感上的共鸣。

（五）脑器质性性精神病 ：多具有智能障碍和神经系统阳性体征。有些散发性脑炎，常以精神症状为首发症状，常缺乏神经系统阳性体征。但病人往往有定向、记忆、注意障碍，以及反应迟钝，小便失禁等脑器质性损害症状。此外，病毒感染的前驱症状，脑电图弥散性异常，可为诊断提供依据。CSF细胞数和蛋白量增加，可进一步协助诊断。

六、病程与结局

七、治疗与康复：

（一）药物治疗

1.原则：系统而规范，早期、足量、足疗程、一般单一用药、个体化用药。小剂量逐渐到有效推荐剂量。

2.选药：神经阻滞药（氯丙嗪、氟哌啶醇），非经典药物（奥氮平、氟氮平、利培酮、奎硫平）。既往治疗有效的药物，本次治疗仍有效。

3.疗程：急性治疗期（至少6周）、巩固治疗期（3~6个月）和维持治疗期（一年以上）。

4.合并用药、；苯二氮卓类、情绪稳定剂、抗抑郁药。

5.安全原则。

（二）心理与社会干预

第八章 心境障碍考

一、概述

（一）心境障碍：心境障碍(又称情感性精神障碍)：是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，并伴有相应的认知和行为改变。可伴有精神病性症状，如幻觉、妄想。有反复发作倾向，缓解期精神状态基本正常，预后一般较好，但有部分残留症状或转为慢性。包括：躁狂症，抑郁症双，相障碍等

（二）心境障碍包括躁狂发作、抑郁发作、双相情感障碍、复发性抑郁障碍和持续性心境障碍等。

二、病因和发病机制：遗传、神经生化因素（5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺功能活动降低）、心理社会因素。

三、临床表现

（一）躁狂发作考：情绪高涨、思维奔逸、活动增多“三高”。持续至少一周

1.情感高涨：躁狂发作的基本症状。具有一定的感染力。

2.思维奔逸

3.活动增多：爱管闲事、爱接近异型、行为鲁莽、无疲倦感。

4.夸大观念及夸大妄想：自命不凡、盛气凌人。

5.睡眠需求减少：无困倦感。

6.食欲增加、性欲亢进等。

（二）抑郁发作：情绪低落、思维迟缓、意志活动减退等“三低”症状。持续至少两周。

1.情绪低落：苦恼忧伤、无望无助无用感。晨重晚轻的特点。

2.兴趣缺乏：对以前喜爱的各种活动兴趣显著减退和消失。

3.快感缺失：无法获得乐趣。

4.思维迟缓

5.运动性迟滞或激越：活动减少或烦躁不安。

6.焦虑：莫名地紧张担心。

7.自责自罪

8.自杀观念和行为

9.精神病性症状：抑郁存在一定时间后可出现幻觉和妄想。

10.躯体症状：睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、体重下降、便秘、躯体疼痛不适、乏力等。

（三）双向障碍考：反复（至少两次）出现心境和活动水平的明显改变，有时表现为心境高涨、精力充沛，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少。特殊类型：混合性发作（同时发作）、快速循环发作（1年中至少有4次）。最典型的形式是躁狂和抑郁交替发作。

（四）持续性心境障碍

1.环性心境障碍：持续性心境不稳定，指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。

2.恶劣心境考：是一种以持久心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍，患者有主动求治要求，但无精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。常持续2年以上，期间无长时间完全缓解。发作与生活事件、性格有较大关系。

四、病程和预后

（一）躁狂发作：多为急性或亚急性起病，可有头痛、失眠、乏力和烦躁等前驱症状，春末夏初，30岁作左右。

（二）抑郁发作：多为急性或亚急性起病，往往有失眠、食欲不振以及各种躯体不适感。秋冬季。40~49岁，常反复发作。

（三）双相情感障碍：一般为发作性，躁狂和抑郁反复循环或交替。抑郁持续6个月，躁狂持续3个月。50岁以前。

五、诊断与鉴别诊断

1.躁狂发作的鉴别诊断：

（1）精神症：尤其是精神症青春型患者常常出现精神运动性兴奋，但其认知、情感和意志活动具有明显的不协调性。

（2）继发性心境障碍(脑器质性\\躯体疾病)：肾上腺皮质功能和甲状腺功能亢进等疾病患者常伴发躁狂症状，但病人的情绪以易激惹、焦虑和紧张为主，多有不适主诉。有原发躯体疾病的症状与体征，兴奋症状随原发病病情消长而波动。

六、治疗与预防：

（一）躁狂发作的治疗

1.药物治疗：心境稳定剂:对躁狂或抑郁发作都具有治疗和预防作用,且不会引起躁狂与抑郁转相,或导致发作变频繁的药物.目前公认的有:碳酸锂及抗癫痫药丙戊酸盐、卡马西平等。

（一）抑郁发作的治疗考：

1.抗抑郁药：

1）选择性5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs ）：目前有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰。

2）去甲肾上腺素（NE ）和5-羟色胺（5-HT ）双重摄取抑制剂（SNRIs ）：起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效，主要有文拉法辛。

3）三环类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平：临床用药从小剂量开始，逐渐增加，1~2周加至治疗量100~250mg/d，分2~3次口服。三环类抗抑郁药均有抗胆碱能和心血管系统副作用，

四环类：麦普替林：。其优点是抗胆碱能和心血管副作用较轻。75~150mg/d，最大不应超过250mg。

2.电抽搐治疗：适应症为有强烈自杀观念和企图的患者以及病情严重而对药物治疗不能耐受的病人。一个疗程6~12次，每周3~4次。

3.心理治疗：对主要由精神因素直接作用而发病的患者，在药物治疗的同时通常合并心理治疗。支持疗法常用。

4.睡眠剥夺疗法：每周剥夺一夜睡眠（平均约40时不睡），进步后间隔可延长到4周一次。或后半夜叫醒病人（大约睡4小时后），保持觉醒到次日晚，据报道75%进步。另一变通办法是在REM出现时叫醒病人。

5.光疗：将病人置于人工光源中，约200倍普通室内强光，增加光照射2~3小时/天，共1~2周。光疗主要指征为季节性情感障碍。

（二）躁狂发作的治疗考：

1.药物治疗：

（1）碳酸锂：是躁狂发作的首选药。治疗量为600~2000mg，每日分2~3次口服。值得注意的是碳酸锂的治疗量和中毒剂量比较接近，应对血锂浓度进行监测。治疗浓度：0.8~1.2mmol/ L,中毒浓度:1.4mmol/ L.

（2）抗癫痫药：卡马西平，日剂量400~1200mg，可与碳酸锂联用，剂量应适当减小。

（3）抗精神病药：氯丙嗪和氟哌啶醇能较快地控制躁狂发作。

2.电抽搐治疗：对严重躁狂有一定疗效。

七、预防复发

双相障碍(40%)复发率明显高于单相抑郁(30%)障碍。对于双相病人每年发作一次以上，且连续2年都有发作，应长期服用碳酸锂以预防复发。对于单相抑郁障碍的预防性治疗，如系第一次发作且治疗效果又好的患者，在痊愈后用抗抑郁药治疗6个月~1年，以后可逐渐停药，定期复查;若第二次发作则维持治疗3~5年;若第三次发作,则应终生服药。

第九章 神经症性与分离性障碍

第一节 概述

神经症考（神经官能症）：是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍的总称。本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征；疾病的发生与发展常受心理社会（环境）因素的影响；症状没有可以证实的器质性病变作为基础，与病人的现实处境不相称；病人对存在的症状感到痛苦和为力，自知力完整或基本完整，有求治要求；病程大多持续迁延。

一、分类学地位

CCMD-3的分类神经症包括：

1、恐惧症；2、焦虑症；3、强迫症；4、躯体形式障碍；

5、神经衰弱；6、其他或待分类的神经症（如心因性斜颈、心因性瘙痒症）。

二、**神经症性障碍的共性考**

1、起病常与心理社会因素有关     2、有一定的易感素质和人格基础

3、无相应的器质性病变的证据     4、社会功能相对完好

5、一般没有明显精神病性症状     6、有自知力（部分或完全），有求治要求

三、神经症诊断标准

（一）症状标准（下面之一）：

1、恐惧2、强迫症状3、惊恐发作4、焦虑5、躯体形式症状6、躯体化症状7、疑病症状8、神经衰弱症状

（二）严重程度标准：①影响社会功能：工作、学习、生活;②无法摆脱的精神痛苦而主动要求治疗

（三）病程标准：续病程至少三个月（惊恐发作除外）

（四）排除标准：器质性精神障碍；精神活性物质与非依赖物质所至精神障碍；各种精神病性障碍，如：精神症、心境障碍

四、神经症的治疗：（药物与心理治疗联用是最佳方法）

1、心理治疗：①支持性心理治疗 ②精神分析治疗 ③认知治疗 ④行为治疗 ⑤森田疗法 ⑥催眠治疗

2、药物治疗

抗焦虑药：苯二氮卓类：安定、阿普、氯硝安定、、舒乐安定、其它（丁螺环酮）

抗抑郁药：三环类：多虑平、阿米替林、氯丙米嗪

SSRI类：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰

其它：曲唑酮、文拉法辛、米氮平

第二节 恐惧症考

一、特征：是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。

惧怕情绪、伴有自主神经症状（心悸、出汗、便意）、回避行为、因为回避影响生活 

二、***临床表现考***

1、场所恐惧症(广场恐惧症)：对某些特定场所的恐惧，因而回避这些场所，甚至根本不敢出门。

2、社交恐惧症：对社交场合或人际接触的恐惧。

3、特定的恐惧症(单一恐惧)：场所恐惧症和社交恐惧症未包括的；常为单一对象；

三、治疗：行为疗法——系统脱敏法、满灌法

第三节 惊恐障碍

惊恐障碍考（panic disorder）又称急性焦虑障碍。其特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈，病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，而终止亦迅速。

患者常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。患者好像觉得死亡将至、灾难将至，或奔走、惊叫、四处呼救，伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经症状。惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时5～20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。60％的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐惧症。

第四节 广泛性焦虑障碍

焦 虑 症（Anxiety）：一种以焦虑情绪为主的神经症。

一、特征

①焦虑、紧张为主要临床相        ②伴有自主神经症状、肌紧张和运动性不安

③无实际威胁或与现实处境不相称  ④感到痛苦、自知力存在

二、临床表现

1、广泛性焦虑（慢性焦虑症）

⑴精神焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心。如预期焦虑、自由浮动性焦虑。

⑵躯体焦虑：    自主神经症状：运动性不安：肌肉紧张：性功能障碍： 

⑶其他症状：过分警觉、激惹性增高、感觉过敏（外界、体内）。

2、惊恐发作（急性焦虑障碍）：一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。发作不可预测，突然发生突然终止，不限于特定情境，反应强烈，体会到濒临灾难的害怕和恐惧。 一般历时5~20分钟，很少超过1小时。

⑴恐慌状态：感到死亡或灾难将至，惊叫、四处呼救、奔走。

⑵严重的自主神经紊乱：心动过速、心率不齐、胸闷、呼吸困难或过度换气、眩晕、四肢麻木、出汗、全身发抖等。

三、诊断标准：广泛性焦虑：病程6个月；

惊恐发作：在1个月内至少有3次发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。

第五节 强迫障碍考

一、特征：

1、反复出现的强迫思维或强迫动作；

2、患者体验到观念或冲动来源于自我，但违反自己的意愿，使自我强迫和反强迫共存；

3、患者能意识到强迫的异常性，但无法摆脱。

二、临 床 表 现

1、强迫观念(思维)

强迫思想（观念、概念）：反复想一些词句。如：下流。

强迫性穷思竭虑：反复想考无意义的问题。如：树根为什么朝下。

强迫怀疑：对所做的事不放心。如：门是否关好；钱物是否点清。

强迫联想：看到一个词或脑子里出现一个概念时，不由自主地联想到另一个概念。如：—小偷。

强迫回忆：不由自主地反复呈现出经历过的事情，无法摆脱。如：上洗手间滑倒。

强迫意向：强烈地对某种冲动行为的担心。如：在阳台边想跳楼；见到异性想拥抱。

2、强迫动作和行为

强迫检查：为了减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。

强迫洗涤：长时间无必要的反复洗手、洗澡、洗衣物等。

强迫计数：反复计数一些无需计数的事物。如：树木、台阶、电线杆等。

强迫性仪式动作：反复做一些仪式化的动作。如：走三步退二步。

第六节 躯体形式障碍

躯体形式障碍考：是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。

一、躯体化障碍:是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症，症状可涉及身体的任何系统或器官，病程慢性波动，反复就医，常伴有焦虑和抑郁情绪。病程至少2年，若不足2年，则诊断为：未分化躯体形式障碍。

二、疑 病 症：担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念，反复叙述各种躯体症状、多次就医，检查的阴性结果也不能打消顾虑，常伴有焦虑和抑郁。

三、持续性躯体形式的疼痛障碍

①一种持续、严重的疼痛；②情感冲突或心理问题直接导致疼痛的发生；③医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化；④社会功能受损或因难以摆脱的精神痛苦而主动求治。⑤病程迁延，持续6个月以上。

第七节 神经衰弱

神经衰弱考：一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲乏为主要临床特征。常伴有情绪烦恼、易激惹、睡眠障碍和躯体体诉等症状，无相应器质性病变基础。

一、临床症状

1、脑功能衰弱症状：包括精神易兴奋又极易疲劳。

易兴奋：联想和回忆增多，思维杂乱无意义，注意力不集中，感觉过敏。

易疲劳：要认真做某事时显得无精打采，力不从心。如：上课打嗑睡，看书打呵欠。

2、情绪症状：紧张、烦恼、易激惹；

3、心理生理症状:睡眠障碍和紧张性头痛、各种躯体不适的症状。

第八节 分离性障碍考（癔症考）

癔症（Hysteria）又称歇斯底里，是一种以分离症状和转换症状为主的精神障碍，而这些症状没有可以证实的器质性病变为基础。本症有癔症性人格基础，起病常受心理社会因素影响。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。

一、临 床 表 现

1、分离性障碍（癔症性精神障碍）

①意识障碍 ②情感爆发  ③癔症性遗忘  ④癔症性假性痴呆  ⑤癔症性精神病

2、转换性症状

①运动障碍：②感觉障碍： 

3、流行性癔症：即癔症群体发作，起初为一人发病，而后周围人在暗示或自我暗示作用下相继出现类似症状短时内爆发流行。

二、治疗

1、药物治疗：抗焦虑剂、抗抑郁剂

2、心理治疗：暗示治疗（经典方法）、催眠治疗、去补偿疗法

第十五章 儿童少年期精神障碍

第一节 精神发育迟缓

一、精神发育迟滞考：是指起病于中枢神经系统发育成熟（18岁）以前,以智力发育低下（IQ<70）和社会适应困难为临床特征的心理发育障碍。

1、***临床表现考***

智商【IQ=（智龄／实际年龄）×100】作为评定精神发育迟滞分级的指标。最常用韦氏智力量表（WIS），将精神发育迟缓分为以下四个等级：  

（l）轻度：智商为50～69，最为多见，占85％，但因程度轻，往往不易被识别。躯体一般无异常。语言发育迟滞。

（2）中度：智商为35～49，能部分自理日常简单的生活，能做简单的家务劳动。语言发育差、运动功能受限。成年时期不能完全生活。少数患者伴有躯体发育缺陷和神经系统异常的体征。

（3）重度：智商为20～34，社会适应能力明显缺陷，日常一切生活均须别人照护，不知危险和防御。言语发育明显障碍， 运动功能发育受限，常伴有癫痫、先天畸形。

（4）极重度：智商为20以下，较少见。大多数在出生时就有明显的先天畸形。完全缺乏自理生活的能力，终生需别人照料，不会讲话、不会走路，无法接受训练。

（精神发育迟滞躯体特征：产前受损害和严重智力缺陷者常有先天性异常体征，如小头、面部畸形、耳低位、唇裂、腭裂、四肢和生殖器官畸形等。视觉、听觉障碍和先天性心脏损害等较为常见。）

2、确定诊断：儿童18岁以前有智力低下和社会适应困难的临床表现，智力测验结果智商低于70，则可诊断为精神发育迟滞，智商在70～90者列为智力边缘状态。 

3、鉴别诊断

1）特定性发育障碍 特定性言语和语言、学校技能或运动技能发育障碍都可能影响儿童在学习和日常生活中智力水平的发挥，心理的其他方面发育完全正常，在不涉及这些特定技能的时候，可以完成学习任务。与之不同，精神发育迟滞患者在任何情况下，智力和学习成绩都保持相等水平。 

2）儿童精神症：起病于学龄前的儿童精神症往往表现孤独、退缩、言语障碍、智力减退，易被误诊为精神发育迟滞，但前者具有症情感淡漠、不协调、行为异常、幻觉妄想、思维障碍等精神症状。

4、治疗方针：是以照管、训练教育促进康复为主，药物治疗为辅。

第三节儿童孤独症及其他广泛性发育障碍

一、儿童孤独症考：是起病于婴幼儿期特有的严重的精神障碍，男性多见，属于广泛发育障碍的一种类型。基本特征是：起病于婴幼儿，言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。

二、***临床表现考***

    1．典型症状  

（1）社会交往障碍：患者不能与他人建立正常的人际交往方式。

（2）语言障碍：患者语言发育明显落后于同龄儿童，这是多数患者就诊的主要原因。

（3）兴趣范围狭窄和刻板的行为模式：患者对于正常儿童所热衷的活动、游戏、玩具都不感兴趣，而喜欢玩耍一些非玩具性的物品，如一段废铁丝、一个瓶盖或观察转动的电风扇、下水道的流水等，可以持续数十分钟、甚至几个小时不厌倦。

2．智能障碍  孤独症患者中75％～80％伴有不同程度的智力低下。

3．感知觉障碍  患者对痛觉的感受迟钝，有的患者对很强烈的声音刺激显得非常迟钝，但对某些特定的声音又很敏感，常常一听到这种声响便迫不及待地塞住耳朵。

4．其他精神和神经症状  多数患者合并注意缺陷和多动症状。约20％患者伴有抽动症状。约1/3患者脑电图异常，12％～20％患者有癫癎发作，以大发作类型居多，低智能型患者发生率更高。

第四节儿童少年期行为和情绪障碍

一、这是一组起病于儿童和少年期的行为和情绪障碍，随着年龄增长部分患者的症状逐渐缓解或消失，但若治疗和干预不及时或治疗效果欠佳，症状可能持续到成人，或者影响成年期社会适应能力，出现成年期物质滥用、人格障碍、违法犯罪等问题。

二、儿童和少年期行为和情绪障碍主要有：注意缺陷与多动障碍，品行障碍，抽动障碍，特发于童年的情绪障碍（如离别性焦虑障碍、恐惧症、社交恐惧症等），儿童社会功能障碍（如选择性缄默症、反应性依恋障碍），非器质性遗尿症和遗粪症，喂食障碍和异食癖，刻板性运动障碍及口吃等。

三、注意缺陷与多动障碍考（ADHD考）：

1、临床表现为注意障碍（最主要，注意不集中和持续时间短暂），活动过多和冲动，学习困难和品行障碍。

2、诊断：儿童在7岁以前开始出现明显的注意缺陷和活动过多。并且在多种场合下都有这些临床表现，持续6个月以上，对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响，则可诊断为注意缺陷与多动障碍。

四、品行障碍考：指儿童少年期出现的持久性性行为、攻击性行为和对立违抗性行为，这些异常行为严重违反了相应年龄的社会规范，较之正常儿童的调皮或少年的逆反行为更为严重。

五、抽动障碍考：是指起病于儿童和青少年时期，重要表现为不自主的、无目的的、反复的、快速的一个部位或多部位肌群运动抽动和发声抽动，并可伴发其他行为症状，包括注意力不集中、多动、自伤和强迫障碍等。

1、临床表现（按临床特征和病程不同，将抽动障碍课分为以下几类：）

1）短暂性抽动障碍（又称抽动症，儿童习惯性痉挛）：是临床上最常见的类型。主要表现为简单性运动性抽动，如眨眼、皱额、咬唇、露齿、缩鼻、摇头、点头、耸肩等不自主抽动；少数病例为简单性发声抽动，表现反复咳声、哼气或清嗓声等。

2）发声或多种运动联合抽动障碍：即Tourette综合征(TS)或称为抽动—秽语综合征。

  TS临床特征为：

①多部位、形式多种多样的运动抽动，常从眼面开始，而后逐步发展到肢体，以致全身多部位肌肉抽动，可表现为简单性运动抽动如眨眼、皱眉、伸舌耸肩吸气等。或表现为复杂运动抽动，如呈冲动性触摸别人或周围的物品，跺脚、下蹲、跪地或反复出现一系列连续无意义动作。

  ②大多数病例同时出现或先后出现发声抽动，表现为简单性发声如清嗓、咳嗽、哼叫等，复发性发声如重复言语或字句、无聊的语调、重复刻板的秽语等。

  ③症状可波动起伏，新症状代替旧症状。智力正常，自知有病。

2、治疗：氟哌啶醇1-2mg/日至1.5-8mg/日。泰必利50-100mg，每日1-3次。

第十六章 躯体治疗

精神障碍的躯体治疗考（somatotherapy）主要包括药物治疗和电抽搐治疗。

一、抗精神病药物考（antipsychotic drugs）主要用于治疗精神症和其他具有精神病性症状的精神障碍。 (精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品)。 

（一）第一代抗精神病药（神经阻滞剂、多巴胺受体阻滞剂）其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高。代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇等。 

（二）第二代抗精神病药（新型抗精神病药物等）第二代药物在治疗剂量时，通常较少或不产生锥体外系症状和催乳素水平升高。

1、分类

按药理作用分为四类：

①5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂，如利培酮、齐哌西酮。 

②多受体作用药，如氯氮平、奥氮平、喹硫平、。

③选择性D2/D3受体拮抗剂，如氨磺必利、瑞莫必利。

④D2、5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂，如阿立派唑。 

根据化学结构，将抗精神病药物分为：①吩噻嗪类；②硫杂蒽类；③丁酰苯类；④苯甲酰胺类；⑤二苯二氮卓；⑥其他。 

2、作用机制（***共性***）：目前认为，几乎所有的抗精神病药物都能阻断脑内多巴胺受体（尤其是多巴胺D2受体）而具有抗精神病作用。传统抗精神病药（尤其是吩噻嗪类）主要有4种受体阻断作用，包括D2、α1、M1和H1受体。新一代抗精神病药在阻断多巴胺D2受体基础上，还通过阻断脑内5-羟色胺受体（主要是5-HT2A受体），增强抗精神病作用、减少多巴胺受体阻断的副作用。

A、脑内多巴胺能系统四条投射通路：

①多巴胺受体阻断作用：主要是阻断D2受体。 

②中脑边缘系统和中脑皮质通路与抗精神病作用有关；

③黑质纹状体通路与锥体外系副作用有关；

④下丘脑至垂体的结节漏斗通路与催乳素水平升高导致的副作用有关。

3、锥体外系反应,最常见，包括4种表现： 

1）急性肌张力障碍考：出现最早。呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。处理：肌注东莨菪碱0.3mg可即时缓解。

2）静坐不能考：表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。处理：苯二氮卓类药和β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）等有效， 

3）类帕金森症考：最为常见。女性比男性更常见。表现可归纳为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。处理：服用抗胆碱能药物盐酸苯海索，抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效剂量。 

4）迟发性运动障碍考（TD考）：持续用药几年后，极少数可能在几个月后发生。用药时间越长，发生率越高。TD是以不自主的、有节律的刻板式运动为特征。其严重程度波动不定，睡眠时消失、情绪激动时加重。TD最早体征常是舌或口唇周围的轻微震颤。

处理：尚无有效治疗药物，关键在于预防、使用最低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物。

4、其他神经系统不良反应 

恶性综合征考：是一种严重的不良反应。临床特征是：意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。处理是停用抗精神病药物，给予支持性治疗。可以使用肌肉松弛剂硝苯呋海因和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭治疗。 

α肾上腺素能阻滞作用表现为体位性低血压、反射性心动过速以及射精的延迟或抑制。体位性低血压在治疗的头几天最为常见，处理：让患者头低脚高位卧床；严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、阿拉明等升压，禁用肾上腺素。] 

 二、抗抑郁药物考：是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高正常人情绪。部分抗抑郁药对强迫、惊恐和焦虑情绪有治疗效果。

A、目前将抗抑郁药物分为四类：

①三环类抗抑郁药（TCAs）；米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平、马普替林。

②单胺氧化酶抑制剂  MAOIs）；吗氯贝胺（不作为首选药物 ）

③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs；五朵金花--氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰

④其他递质机制的抗抑郁药：曲唑酮、奈法唑酮、文拉法辛、米氮平。

三、心境稳定剂考：锂盐是治疗躁狂症的首选用药，其不仅对躁狂有效，而且对双相情感障碍中的抑郁状态有效；但其治疗量与中毒量较为接近；所以在治疗过程中必须监测血锂浓度，预防中毒。碳酸锂的治疗剂量为0.75～2.0g/d；血锂浓度为0.8～1.2mmol/L；超过1.4mmol/l，则有中毒可能；大于5.0mmol/L可导致生命危险。

A、早期副作用：多尿

B、中毒的早期症状：呕吐、腹泻、嗜睡或意识模糊、共济失调、粗大震颤、肌肉抽搐等；一旦出现，要立即停药，并给予生理盐水静滴，同时应用碳酸氢钠静滴，加速锂盐排出体外

四、抗焦虑药考---苯二氮卓如地西泮、氟西泮、氯氮卓、阿普

1、表现为4类药理作用：

①抗焦虑作用，可以减轻或消除神经症患者的焦虑不安、紧张、恐惧情绪等；

②镇静催眠作用，对睡眠的各期都有不同程度的影响；

③抗惊厥作用，可以抑制脑部不同部位的癫癎病灶的放电不向外围扩散；

④骨骼肌松弛作用：系抑制脊髓和脊髓上的运动反射所致。 

2、耐受与依赖：苯二氮卓类可产生耐受性。长期应用后可产生依赖性，包括躯体依赖和精神依赖，与酒精和巴比妥可发生交叉依赖。因此，苯二氮卓类药物在临床应用中要避免长期应用。停药宜逐步缓慢进行。 

五、电抽搐治疗考：亦称电休克疗法，系指以一定量电流通过患者头部，导致全身抽搐，而达到治疗疾病的目的。是一种很有效的疗法。

1、适应症考有： ①严重兴奋躁动、冲动、伤人损物者，需尽快控制精神症状者；②有严重抑郁，有强烈自责自罪、自伤、自杀行为者；③拒食、违拗和紧张木僵者；④药物治疗无效或对药物不能耐受者。 

2、禁忌症：全身性急性感染，中枢神经系统疾病、严重心、肝、肾及呼吸系统疾病，骨关节病，青光眼和视网膜剥离，糖尿病和甲状腺机能亢进等内分泌疾病，明显的营养不良，

流行病学：

A、老年期，女性多

B、成年早期，男性多

C、急性亚急性，春末夏初，30岁。

D、急性亚急性，秋冬季，40~49岁，持续6~8个月。

E、无

病因：

A、脑萎缩、Ach明显减少、遗传

B、遗传，心理社会因素，躯体生物学，脑结构异常，神经生化异常（多巴胺）

C、遗传，5-羟色胺功能增高。

D、5-羟色胺功能降低

临床表现：

A、起病隐匿，持续进行性，无缓解，8~10年，认知功能减退和非认知性精神症状。

1.轻度：近记忆障碍，时间定向障碍，有一定自知力，人格改变。

2.中度：不能生活，远记忆也受损，尚能记住自己名字，地点定向障碍，言语功能障碍，失认和失用。

3.重度：记忆力，思考等严重受损，忘记自己姓名年龄，不认识亲人，大小便失禁，肌张力增高，肢体屈曲。

B、1.前驱期：情绪改变，异常观念，对自我和外界感知改变，多疑敏感，食欲改变。

2.显症期：感知觉障碍（幻听幻视），在意识清晰状态下出现评论性幻听，争论性幻听或命令性幻听。妄想（被害、关系），被动体验，思维破裂等，情感迟钝淡漠，情感反应与外界刺激不相符，意志减退，缺乏主动性或意志加强（冲动伤人）正确的定向、记忆和智能。自知力缺乏。分类：单纯型、紧张型、偏执性、青春型

C、情感高涨，思维奔逸，活动增多。“三高”夸大妄想，睡眠需求减少。

D、情感低落，思维迟缓，意志活动减退“三低”。兴趣缺乏，快感缺失，活动减少或烦躁不安，莫名担心，自责自罪，自杀观念和行为，睡眠障碍，躯体疼痛等。

E、焦虑、抑郁、恐惧、强波、疑病。没有明确的器质性病变，患者感到痛苦却无法摆脱（有自知力）。包括：恐惧症、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、强迫障碍、分离性障碍、躯体形式障碍、神经衰弱、应激相关障碍。

诊断：

A、CT，MRI提示脑萎缩。简易只能状态检查MMSE和评定量表ADAS。

B、持续一个月或以上。

C、持续一周

D、持续两周

治疗：

A、胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐），美金刚

B、氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平、氯氮平、利培酮、奎硫平，合并苯二氮卓类药

C、锂盐、卡巴西平、丙戊酸钠、氯丙嗪、联合苯二氮卓类

D、氟西汀、帕罗西汀、米氮平、丙咪嗪、吗氯贝胺、安非他酮。下载本文