申 请 单 位：
申 请 日 期：
国家食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。用打印方式填写，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
1．申请设立法人企业、非法人企业、个体工商户从事餐饮服务的，应当先向工商行政管理部门申请企业名称预先核准（企业设立分支机构除外）
2．法人企业、非法人企业可设立分支机构，从事餐饮服务，个体工商户不得设立分支机构。
3．法人企业、非法人企业设立的分支机构名称构成为：主体企业名称+行政区划（除五城区及高新区外，其他区（市）县应载明下一级行政区划）+街名（小区、地标名或数字）+行业+组织形式所构成。
三、“地址”按以下要求填写:
1、属于成都市五城区及高新区内的：成都市＋区级行政区划＋街道名＋门（楼）牌具体号（包含楼层号）
2、其他设区的：成都市＋区级行政区划＋下一级行政区划＋街道名＋门（楼）牌具体号（包含楼层号）
3、县（市）级的：县（市）＋下一级行政区划＋街道名＋门（楼）牌具体号（包含楼层号）
四、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。填写时以工商局名称预先核准证明载明的经济性质为准填写。
五、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
六、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
八、本申请书一式三份。
| 申请人 | |||
| 地址 | |||
| 经济性质 | 固定资产(万元) | ||
| 电话 | 传真 | ||
| 邮箱 | 其他联系方式 | ||
| 法定代表人 | 法定代表人手机 | ||
| 负责人 | 负责人手机 | ||
| 业主 | 业主手机 | ||
| 委托代理人 | 委托代理人手机 | ||
| 职工人数 | 应体检人数 | ||
| 就餐座位数 | 经营场所面积 | ||
| 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□厨房 □其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□自助餐制售 □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： | |||
| 序号 | 名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
| 食品安全设施： |
| 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：
年 月 日
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