| 医疗机构名称 | |||||
| 地 址 | |||||
| 电话号码 | 床 位 数 | ||||
| 医疗机构法人 | 日门诊量 | ||||
| 有品处方权医生总数 | |||||
| 医疗管理部门负责人 | 药剂科负责人 | ||||
| 采购人员及身份证号码 | |||||
| 申请原因 | |||||
| 申请所附材料目录 | 1、《医疗机构执业许可证》；2、品仓储设施图片；3、品管理制度；4、麻醉处方权执业医师培训、考核、授权、备案证明；5、各类相关管理人员资质材料证明；6、卫生行政部门现场验收证明。 | ||||
| 医疗机构意见 |
医疗机构负责人： （单位盖章） 年 月 日 | ||||
| 县级卫生局意见 | 经办人： 科室负责人： 主管： （单位盖章） 年 月 日 | ||||
| 市卫生局意见 | 经办人： 科室负责人： 主管： （审批盖章） 年 月 日 | ||||
