1．发生时间： 年 月 日 时；
2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 ；
3．发病情况：接触人数 发病人数 ；
送医院治疗人数 死亡人数 ；
4．可能产生职业病的有害因素名称： 。
报告
情况
1．报告时间 年 月 日 时
2．报告单位：
负责人（签名）：
日期： 年 月 日
