日间照料中心居民需求调查问卷

尊敬的居民：

您好！

根据有关国家民生，切实为百姓办实事、办好事，让群众的活得感增强，提高社会自治能力，构建和谐社区，      社区日间照料中心是支持创办的一家公益社区服务机构，通过建设和完善这一日间照料中心，完善各类服务功能室，能拓展社区服务功能，满足社区不同人群的多元化需求。

为了更好地做好     日间照料中心建设，      社区健康促进社和县职高共同组织师生对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查。您的回答将代表众多和您一样的社区居民，并将社区日间照料中心建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。

衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！登记的所有信息仅供社区公益使用，不得外泄。

               社区健康促进社

二○一六年  月  日

问卷基本信息：

姓名：           联系电话：                邮箱或QQ：          党派：          民族：      

家庭构架：          居住条件：             健康状况：       

家庭病史：             眼病状况：             口腔疾病状况：         慢病状况：                 

近期住院状况：       ，是否吸烟：     ，是否喝酒：     ，是否有旅游习惯（频率）：        次/年。

一、基本情况

A1、您的性别？  1、男      2、女                                                                

A2、您的年龄？ 1、18岁以下     2、18—30岁     3、31—60岁    4、61岁或以上                                                                  

A3、您的文化程度？   1、初中及以下  2、高中、中专、技校  3、大专   4、本科    5、研究生及以上                                                                

A4、您的婚姻状况?  1、未婚   2、已婚   3、离婚   4、丧偶   

A5、您的户籍？   1、本地     2、外地             

A6、您的月收入？1、1000元以下 2、1001---3000元 3、3001—5000元 4、5001—10000元 5、10001元以上

A7、您现在的职业？1、国家与事业编制人员  2、国有企业工作人员   3、民营企业家  4、个体工商户 5、民营企业工作人员、6、农民 7、无业或失业人员8、退休人员、9、其他               （具体工作职务）

二、社区居愿情况

B1、您支持本社区建立社区日间照料中心吗？1、非常支持   2、比较支持   3、  一般    4、比较不支持    5、完全不支持，  B1-1不支持，请注明原因_______________________________________________

B2、您愿意参加社区日间照料中心提供的服务活动吗？1、非常愿意   2、比较愿意   3、  一般    4、比较不愿意    5、完全不愿意， B1-1不愿意，请注明原因_______________________________________

B3、您是否愿意担任日间照料中心健康大使（活动召集人）？1、非常愿意   2、比较愿意   3、  一般    4、比较不愿意    5、完全不愿意， B1-1不愿意，请注明原因_______________________________________

三、社区服务需求

C、针对下列社区服务设施，您的需求度？（请打勾“√”）

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调查员/志愿者:______ __ 社区网格员：_______ _         调查时间：201 年  月  日下载本文