科室：              床号：                日期：            

尊敬的病友：您好！

    为了解我院优质护理服务工作的开展情况，使护理工作真正解决您的实际需求，请您在相应的评价栏内打“√”。所填信息我们一定为您保密。祝您早日康复！

1、您知道我院开展优质护理服务这项工作吗？（虚线以上1-5项不计分）

不知道  知道一点 比较了解

2、您是从哪些渠道了解这项工作的？

护士处 医生处 媒体（报纸、网路、电视）  其他病人处

3、假设不让您留陪人或陪护，仅允许家属定时探视，您愿意配合吗？

愿意 不愿意 基本能接受

4、假设不让您留陪人或陪护，仅允许家属定时探视，您希望科室提供哪些服务？（可多选）

订餐 洗漱 定时外出活动 定时室内娱乐活动 检查拿药  定时巡视输液   协助上厕所  倒开水、喂药 其他

5、现在的科室能提供哪些服务？（可多选）

订餐 洗漱 定时外出活动 定时室内娱乐活动 检查拿药 定时巡视输液  协助上厕所  倒开水、喂药 其他

1、入院时护士是否主动、热情接待您

是的       一般还可以    不热情     不满意

2、入院时，护士为您主动介绍病区环境、人员及相关设备的正确使用方法

很满意     满意           基本满意   不满意

3、入院时，护士为您介绍各项安全注意事项（如禁用电器、财物保管等）

很满意      满意           基本满意   不满意

4、住院期间，您是否有自己的主管医师和责任护士？

有  护士告诉过，未记住  不清楚  没有自己的责任护士

5、对于您的责任护士，您对她的印象是：

  很熟，知道她的名字   认识但不熟   曾见过   不认识

6、您对您的责任护士的工作

  很满意          满意          基本满意     不满意

7、如果您有事，您首先找谁？

  责任护士       护士长       主管医师     不知道

8、当您有困难时，护士是否主动帮助您解决

很满意          满意          基本满意     不满意

9、护士主动向您说明所患疾病相关知识、您的饮食特殊要求及注意事项

很满意          满意          基本满意     不满意

10、护士为您测体温、血压或血糖以后，是否告诉您结果？

总是告诉 经常告诉 偶尔说 从来不说

11、护士为您打针或作治疗时，是否告诉您做的是什么治疗、起什么作用

总是告诉 经常告诉 偶尔说 从来不说

12、护士主动向您说明所需医学检查、治疗及给药的注意事项

总是告诉 经常告诉 偶尔说 从来不说

13、在您输液过程中，护士能经常巡视、是您放心吗

很满意          满意          基本满意     不满意

14、您是否能自己完成梳头/洗脸/漱口/洗脚/更衣/进食等活动？您对护理人员的帮助是否满意？

完全依靠他人   需要他人协助   基本上能自理   完全可以

15、您是不能自己完成梳头/洗脸/漱口/洗脚/更衣/进食等活动？您对护理人员的帮助是否满意？

很满意        满意       基本满意     不满意

16、您对病房的安静状态是否满意

很满意          满意          基本满意     不满意

17、晚夜间护士是否经常来到您的床前看您、帮助您

很满意          满意          基本满意     不满意

18、护士为您做治疗或用药时，是否询问您的姓名

每次都问       经常问          偶尔问     从不问

19、在您住院期间，护士主动征求并尊重您的意见吗

是的          还可以          很少     没有

20、在您出院后，有主动给护士打咨询电话吗？

很满意          满意          基本满意     不满意

21、在您出院后，身体出现问题您会主动给谁打咨询电话？

门诊医师      住院部主管医师           住院部护士 

 科室护士长     科室主任      没有

22、您对科室的护理工作总体评价

很满意          满意          基本满意     不满意

23、您最满意和不满意的护士是谁？请写出原因。

24、您的意见与建议：下载本文