1、患者及家属因素：

①受年龄、疾病影响，其中3名患者年龄>65岁，3名患者有神经性疾病，四肢无力、麻木，是跌倒的高危人群；

②老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病造成的安全隐患认识不足，自主性强，对安全告知和防跌倒相关宣教依从性差，部分老年人长期受社会或家庭等多种因素的影响，病人角色淡化，过高评估自身自理能力；

③部分家属协同照顾依从性差，思想上松懈，专人陪护中断等均增加了意外发生的可能性；

④夜班时段陪伴家属处于睡眠状态，家属在该时间段对患者看护松懈。

2、护士因素：

①跌倒发生时段主要在晚夜间、凌晨或中午时段，凌晨时段相对疲乏，中午时段较为繁忙，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患；

②护士对跌倒高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对自身疾病认识不足及家属陪护缺失的患者，未重点交接、未重点宣教相关知识，缺乏预见性护理；

③未适时评估宣教有效率，虽然对患者及家属进行了宣教，但宣教缺乏力度，不能使患者及家属心理上引起足够重视；

④部分护理人员晚夜班自律意识、防范意识和预见性均不够，心理上潜意识放松对患者的观察和巡视，导致患者夜间跌倒频率增高。

3、管理因素：

①护士长对非正常班时段跌倒风险管理督查不到位，对无家属照护、陪护能力不足、依从性差的老年患者缺乏重点关注；

②对护理人员防跌倒安全教育力度不够，全员安全意识薄弱，思想上松懈③跌倒小组督查力度不够，跌倒联络员未充分发挥督导职能；

④病区地面、内环境安全隐患排查不到位。

4、环境因素：

①夜间病房光线相对暗淡，视物不清晰；②病区公厕有台阶，对肢体乏力者不利；③床边有障碍物、物品堆积等致通道不畅。1、患者入院时，详细询问病史，全面采集患者信息，认真进行跌倒危险因素和病人自理能力评估，高风险患者按规范设置警示标识，如厕或下床活动时交待家属要协助陪园家属暂离想者时务必要告知护士，以便护士进行重点关注。

2、强做者及家属安全所范意识a利用晨午间护理及每次巡视病房时间，进行反复宣教，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教；同时结合实际案例，讲解跌倒/坠床可能造成的严重后果，提高患者及家属对安全管理的认知。

3、对无家属照护的表年患者，尽量保障其生活日用品的供给，并列入重点。

夜间病房保持光线柔和，不影响休息情况下保留脚灯，保证患者视线清晰，活动安全。

4、督促医、护、工、学生等全员增强防范意识、发现危险因素如病区地面潮湿、走廊扶手松动、防滑设施缺失、照明设旅m坏等及提醒或b来取措施。

5、科室针对跌倒/坠床发生的危险因素防范旗和风险国账评估等进行再培训和考核。

6、护士长关注护理人员工作状态，督促夜班护士白天充分休息，确保夜间有足够的精力应对工作，中午、晚夜间繁忙时段适当增加入手，弹性排班，保证护理安全。7、跌倒专业小组、护士长、病区跌倒联络员针对存在问题增加督查频次，如护士对跌倒相关风险评值是否恰当一辆防掠理措施是否及时有效，患者及陪护人员的知情配合情辱。J义白

8、护理部及大科蘑面加强对高频发科室跟踪督查。下载本文