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中华人民共和国普通护照变更申请表
| 姓 | 名 | 出生日期 | 年 月 日 | 照 片 | |||||||||||||||||||||
| 拼音姓 | 拼音名 | 性别 | 出生地 | ||||||||||||||||||||||
| 护照(证件)号码 | |||||||||||||||||||||||||
| 护照(证件)有效至 年 月 日 | 签发地 | ||||||||||||||||||||||||
| 取证方式 | 委托递送公司递送□自取证件:出入境管理局发证点□徐汇发证点□浦东发证点□ | ||||||||||||||||||||||||
| 户口所在地属:( )分(县)局( )派出所 | |||||||||||||||||||||||||
| 工作 单位 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||
| 现住 地址 | 邮政 编码 | 联系 电话 | |||||||||||||||||||||||
| 变更 种类 | 请在下列方框中打勾,并在相应栏目内具体填写: 换发护照 □ 补发护照 □ 入出境通行证 □ 护照延期 □ 护照加注 □ | ||||||||||||||||||||||||
| 换发 护照 填写 栏目 | 现申请前往国家 | 现申请出境事由 | |||||||||||||||||||||||
| 旧照 换新照 | 您所提供的护照系: 未使用过的有效护照 □ 使用过的有效护照□ | ||||||||||||||||||||||||
| 换照理由是: 因签证页用完换照 □ 已延期两次换照 □ 其他□ | |||||||||||||||||||||||||
| 变更 换发 护照 | 如您护照上的基本项目发生变化,请填写以下项目,并提供相应户籍证明: 1、变更身份证号为: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 2、变更出生地为: 3、变更姓名为: 4、变更拼音姓名为: 4、变更其他项目为: | ||||||||||||||||||||||||
| 护照 加注 填写 栏目 | 请选择以下加注种类,并详细填写: 1、加注英文译名为: 2、增加或减少偕行儿童: 3、加注本人近照: 4、加注出生日期为: | ||||||||||||||||||||||||
| 注 意 | 1、本人须亲自办理(16周岁以下儿童须提供18位身份证号资料,可由父母或监护人代办)。 2、须提供护照复印件(资料页、延期页、备注页,注:延期、备注页无内容可免复印)。 3、须提供相关户籍资料复印件(办理变更换发护照及补发护照时提交,详见相关告知单)。 4、须提交近期小二寸直边正面免冠彩色半身证件照片(48ⅹ33mm,背景为白色,国家公职人员不着制服,儿童不系红领巾)四张,经翻拍的照片或采用各种打印机打印或头像大小超出规定范围(头部宽度21-24 mm,头度28-33 mm)的照片不予受理。 | ||||||||||||||||||||||||
| 补发 护照 填写 栏目 | 是否具有以下材料(请在下列方框中打勾): 1、本人有效身份证 □ 2、本人有效户口簿 □ 3、机关出具的证件报失证明 □ 4、声明原护照遗失作废的市级报纸 □ (自报失之日起三个月后受理) 5、四张规定的二寸彩色近照 □ 6、机关认为必需的其他材料 □ | ||||||||||||||||||||||||
| 如您系下列特定身份人员: 1、在职和退(离)休的市管干部 □ 2、各级机关包括工、青、妇等人民团体和各民主党派机关中处级领导干部 □ 3、其他需要报送备案的人员,如涉及国家政治、经济、安全、商业秘密的, 金融、财税、科研、教学等机关、国有企事业单位的重点岗位工作人员 □ 4、参照以上规定的在沪直属单位、外省市、自治区驻沪单位的工作人员 □ 还请提交单位意见(是否同意): 单位(或上级主管单位)负责人签名: 单位(或上级主管单位)盖章 签字日期: 联系电话: | |||||||||||||||||||||||||
| 入出境 通行证 填写 栏目 | 请如实填写以下项目: 1、出生地: 2、前往国: 3、拟出境时间: | ||||||||||||||||||||||||
| 护照 延期 填写 栏目 | 是否具有以下材料(请在下列方框中打勾): 1、有效期满前六个月以内的护照 □ 2、需提前延期护照的证明 □ | ||||||||||||||||||||||||
| 受 理 意 见 | |||||||||||||||||||||||||
| 审 批 意 见 | |||||||||||||||||||||||||
| 备 注 栏 | 信息录入人: 日期: 照片录入人: 日期: 校对人: 日期: | ||||||||||||||||||||||||