护理部自查报告
2015年公立医院巡查护理部自查报告
| 要点 | 内容及要求 | 完成情况及措施 |
| 1.切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况 | 1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施: b.保持环境整洁舒适。做好候诊、就诊区域及各楼层环境卫生保洁，加强卫生间等基础环境管理，保持就医和诊疗环境干净、整洁、安全、舒适。严格落实公共场所禁烟要求。 | 1、能够保持患者就医级诊疗环境整洁舒适； 2、内科楼部分科室卫生间水管老化，漏水，患者反映较大； 3、已落实公共场所禁烟要求，在劝阻方面需加强。 |
| （4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵； 三级医院所有病房开展优质护理服务；二级医院优质护理服务病房覆盖率不低于60%，优质护理服务充分体现专科特色。 | 1、全院各科室均开展优质护理服务； 2、优质护理服务内涵需加强； 3、能够体现专科特色。 | |
| 11.建立全员聘用制度和岗位管理制度 | 2、建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案； | 1、已建立《各级护理人员资质审核规定与程序 》 ； 2、 已建立护士长人员资质技术档案。 |
| 3.建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施； | 1、已建立并完成《 护士岗前培训计划》； 2、已完成《新护士长岗前培训》 | |
| 4.人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1；全院病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1（特、一级护理比例超过30%的病房不低于0.5:1）；重症医学医师人数与床位数之比不低于0.8∶1、护士人数与床位数之比不低于2.5～3∶1；新生儿监护病房护患比达1.5—1.8:1，临床护士占全院护士比例不低于95%； | 目前我院护理人员共318人，其中包括28名试用期护士，全院病房护士与开发床位比为1:0.41，重症医学科床护比为1:3.3，临床护士占全院护士比例为84%，具体见附表（牡丹江市个医疗机构护理人员统计2015.6） |
| 要点 | 内容及要求 | 完成情况 | 整改措施 |
| 10.制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设 | 1.建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施；（1分） | ||
| 2.医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标； | |||
| 12.落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性 | 1.是否建立综合绩效考核制度； | ||
| 4.是否实行同工同酬制度 | |||
| 20.加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 | 1.加强医院急诊科标准化、规范化建设，根据急诊需求变化规律，合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品。 | ||
| 21.优化医疗服务系统与流程 | 8.改善住院条件。加强病区规范化建设与管理，严格执行探视和陪护制度，为住院患者创造整洁、安宁、安全的住院环境。设立住院服务中心，为行动不便的住院患者提供陪检等服务。加强医院营养科规范化建设，改善患者膳食质量，提供临床营养服务，确保住院患者饮食科学； |
| 要点 | 内容及要求 | 完成情况 | 整改措施 |
| 22.维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私 | 在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施， | ||
| 28.建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度 | 3.以医疗核心制度为重点，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施；（3分） | ||
| 4加强对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量管理； | |||
| 32.医疗安全防范处理 | 3.制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程，落实患者安全措施。提高患者识别准确性，有效改进医务人员之间的沟通。术前标记手术部位，执行术前核查程序，确保手术部位正确、操作正确、患者正确。加强手卫生，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险； | ||
| 33.主动报告医疗安全（不良）事件 | 1.有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程； |
