| 申请人信息 | ||||||||||
| 姓名 | 性别 | 所在系 | ||||||||
| 班级 | 专业 | 学 号 | ||||||||
| 联 系 方 式 | ||||||||||
| 实习单位信息 | ||||||||||
| 单位名称 | 单位地址 | |||||||||
| 联系人 | 联系电话 | |||||||||
| 有关问题说明 | ||||||||||
| 离校原因 | □ 在用人单位实习 □ 在用人单位实习和设计 | |||||||||
| 起止时间 | 年 月 日 起------- 年 月 日 止 | |||||||||
| 设计题目 | □ 采用校内题目 □ 采用用人单位题目 | |||||||||
| 学生关于本学期课程学习、考试以及补考、重修等遗留问题的说明: 学生签字： 年 月 日 | ||||||||||
| 系辅导员意见： 签字： 年 月 日 | 系学生副主任意见：
签字： 年 月 日 | |||||||||
| 系教研室主任意见： 签字： 年 月 日 | 系主任意见： 签字： 年 月 日 | |||||||||
