评审申报表
工 作 单 位
姓 名
现任何专业技术职务
申 报 何 任 职 资 格
申 报 时 间
广东省人力资源和社会保障厅
广 东 省 教 育 厅 制
填表须知
１.本表适用于中小学教师申报评审教师职称。
２.本表内容打印或用钢笔(签字笔)填写。内容要真实、准确，字迹要端正、清晰，教育教学业绩与成果力求用具体数据表述。内容不得随意涂改,凡有填错后确需涂改的,须加盖单位公章(校长章)。
| 一、基本情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 出生地 | 相 片 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 身份证号码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 参 加 工作时间 | 教龄 (周年) | 其 中 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高中 | 初中 | 小学 | 幼儿园 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 从事本学科或相近学科教学年限 | 年（ 年至 年） | 教师资格层次及证书编号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 何时何地何专业评委会评定中小学教师职称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 何时何地何专业评委会评定非中小学教师职称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 专业技术职务经历 | 现聘专业 技术职务 | 首次起聘 时间 | 累计受 聘年限 | 现申报何职称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 学段 学科 级教师 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 何时参加何学术 团体任何职 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 现（兼）任行政职务 及任职时间 | 社会兼职情况 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 学历教育情况 | 起止年月 | 院 校 | 专 业 | 学历层次 | 是否 毕业 | 办学 形式 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工作简历 | 起止年月 | 在何地、何单位（学校）从事何工作、任何职 | 证明人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 二、继续教育和计算机应用能力情况 | |||||
| 近5年参加专业技术人员继续教育的情况 | |||||
| 起止时间 | 学习内容 | 课 时 | 学习地点 | 举办单位 考核单位 | |
| 计算机应用能力及考试情况 | |||||
| 是否属倾斜范围及原因 | |||||
| 科目 | 成绩（分） | 考试时间 | 考试地点 | 证书编号 | |
| 三、专业技术工作情况 | ||||||
| 任现职前主要教育教学情况 | ||||||
| 自何年何月 | 至何年何月 | 任教 学科 （项目） | 任教 年级 （层次） | 学生 人数 （范围） | 周学 时数 （结题时间） | 完成情况及效果 （示范课或实验课 教学情况） |
| 担任班主任工作情况 | ||||
| 任现职前担任班主任的情况 | ||||
| 起止年月 | 年限 | 所任班级 | 受表彰情况 | |
| 任现职以来担任班主任的情况 | ||||
| 起止年月 | 年限 | 所任班级 | 受表彰情况 | |
| 班级管理、育人情况与实效 | ||||
| "
校长（单位负责人）签名： （公章） 年 月 日 | ||||
| 教学工作情况 | |||||||||||
| 任现职以来课程教学情况 | |||||||||||
| 至 学年度 | 至 学年度 | 至 学年度 | 至 学年度 | 至 学年度 | 至 学年度 | 至 学年度 | |||||
| 任教学科 | |||||||||||
| 任教年级 | |||||||||||
| 任教班数(学生人数) | |||||||||||
| 周课时数 | |||||||||||
| 是否班主任（视为班主任工作管理职务） | |||||||||||
| 学生(家长)满意度（%）及测评组织机构 | |||||||||||
| 人事年度考核结果 | |||||||||||
| 至 学年度 | 至 学年度 | 至 学年度 | 至 学年度 | 至 学年度 | 至 学年度 | 至 学年度 | |||||
| 任教学科 | |||||||||||
| 任教年级 | |||||||||||
| 任教班数(学生人数) | |||||||||||
| 周课时数 | |||||||||||
| 是否班主任（视为班主任工作管理职务） | |||||||||||
| 学生(家长)满意度（%）及测评组织机构 | |||||||||||
| 人事年度考核结果 | |||||||||||
| 任现职以来累计课时数： 周平均课时数： | |||||||||||
| 任现职以来开设活动课程、选修课程或指导学生开展社团活动的情况 | |||||||||||
| 起止年月 | 活动（选修）课程 | 指导学生人数 | 总学时数 | 指导效果 | |||||||
| 课程教学取得的成效 | |||||||||||
| "
教务部门负责人签名： （公章） 年 月 日 | |||||||||||
| 教研员、电教教师开展教学指导的情况 | |||||
| 起止年月 | 活动 | 参加教师人数 | 指导学 时数 | 教师满意度（%） 或活动效果 | |
| 任现职以来累计指导学时数： 年平均指导学时数： | |||||
| 开展教学指导取得的成效 | |||||
单位（或相关部门）负责人签名： （公章） 年 月 日 | |||||
| 教研科研情况 | |||||
| 任现职以来论文、论著情况（包括参加省级以上教育行政部门审定教材编写的情况） | |||||
| 序号 | 题 目 | 刊物名称、刊号(学术会议名称) | 主办单位 | 发表(宣读)时间 | 本人承担 部分 |
| 送审1 | |||||
| 送审2 | |||||
| 任现职以来承担课题研究的情况 | |||||
| 序号 | 题 目 | 立项单位 | 立项时间 | 结题时间 | 本人承担 部分 |
| 教研科研取得的实效 | |||||
教务（教研、科研）部门负责人签名： （公章）
| 年 月 日 |
| 示范引领情况 | ||||||||
| 近5年来承担公开课（专题讲座）等情况 | ||||||||
| 序号 | 题 目 | 主办单位 | 承担时间 （年月日） | 范围 | 完成情况和效果 | |||
| 薄弱学校、农村学校任教（支教）工作情况 | ||||||||
| 起止时间 | 在何地、何单位（部门）从事何工作、任何职 | 证明人 | ||||||
| 指导青年教师的情况（包括担任兼职教授指导研究生的情况） | ||||||||
教务部门（或相关部门）负责人签名： （公章） 年 月 日 | ||||||||
| 四、奖惩情况 | ||||
| 序号 | 所受奖惩名称 | 奖惩颁发单位 | 奖惩时间 | 本人承担部分 |
| 五、工作负面情况说明 | |
| 本人负面情况申报 | 任现职以教育教学工作如曾出现下列情况，请在选项前面打√： □论著一稿多投；□抄袭他人论著；□冒用他人项目或署名；□利用职务便利占用他人成果；□因工作过失受到通报；□教学事故；□其他情况： 。 并就上述过错的具体情形作简要文字说明 |
| 本人对工作过失的陈述 |
本人签名： |
| 单位 意见 | （公章） 人事部门负责人签名： 年 月 日 |
| 六、个人述职报告 |
| 任现职以来在思想政治表现、育人、课程教学、教研科研、示范引领等方面的能力及履行职责的情况、成绩 |
| （申报初级、中级不少于1000字，副高级不少于1500字，正高级不少于2000字）
申报人（签名）： 年 月 日 |
| 本人承诺填报内容及提交评审材料真实、准确，没有弄虚作假行为。对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。 申报人（签名）： 年 月 日 |
| 七、考核推荐评价意见 | ||||||
公 开 述 职 情 况 | 述职时间 | 述职地点 | 述职范围 | |||
| 推荐委员会意见 | ||||||
| 推荐委员会负责人签名： （公章） 年 月 日 | ||||||
| 学校（单位）推荐意见 | |||||
校长（单位负责人）签名： （公章） 年 月 日 | |||||
| 学校评前公示情况： 校长（单位负责人）签名： （公章） 年 月 日 | |||||
| 注：校长（单位负责人）签名表明本人已准确核实了申报人的申报材料内容，并对材料的真实性和评审前的考核推荐、公示等程序和环节的完整性承担领导责任，将一并追究。 | |||||
| 申报人说课讲课评课考核 | |||||
| 考核 项目 | 考核 时间 | 考核内容 | 考核组织 | 考核结果 | 综合考核结果 |
| 说课 | |||||
| 讲课 | |||||
| 评课 | |||||
负责人签名： （公章）
| 年 月 日 | 县（区）门审核意见： 经办人签名： （公章） 年 月 日 |
| 地级市教育部门审核意见： 经办人签名： （公章） 年 月 日 | 地级市门审核意见： 经办人签名： （公章） 年 月 日 |
| 评委会日常工作部门审核意见： 审核人签名： （公章） 年 月 日 | |
| 八、评委会意见 | |||||||
| 专业（学科）评审组的评审意见： 评审组负责人签名： 年 月 日 | |||||||
| 评审组人数 数 | 到会人数 | 同意人数 | 不同意人数 | ||||
| 评审委员会的评审结论： 主任评委或副主任评委签名： 评委会（公章） 年 月 日 | |||||||
| 评委会人数 数 | 到会人数 | 同意人数 | 不同意人数 | ||||
负责人签名： 日常工作部门（公章）
| 年 月 日 | |||
| 投诉举报核查情况： 负责人签名： 日常工作部门（公章） 年 月 日 | |||
| " 核准发证意见： 核准发证机关（公章） 年 月 日 | |||
| 证书号 | 签发时间 | ||
| 备 注 | |||
