医生已告知患者有                                               ，目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤，等。

ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。

医生告知我如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医生告诉我及家属可与我的医生讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：

一、气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：

1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2、口腔局部损伤和牙齿脱落；3、咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4、气管软骨脱位；5、误吸、肺部感染和肺不张；6、粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7、误入食道；8、插管失败；9、呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；10、呼吸机依赖；11、循环功能障碍；12、呼吸功能衰竭继续加重；13、病人需要约束治疗；14、皮下气肿、纵膈气肿；15、气管食管瘘；16、其他不可预见的意外。

二、纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：

1、麻醉意外；2、喉头水肿，痉挛，窒息；3、咯血；4、肺部感染扩散；5、支气管痉挛，呼吸骤停；6、气胸；7、加重缺氧；8、严重心律失常，心跳骤停；9、血压升高，脑血管意外；10、气管插管意外脱出；11、其他。

三、动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症：

1、麻醉意外；2、出血，局部血肿；3、感染；4、血栓形成；5、神经损伤；6、动脉供血区缺血致局部坏死；7、操作失败；8、其他。

四、持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症：

1、呼吸循环抑制；2、恶心呕吐；3、镇痛不全；4、苏醒延迟；5、谵妄；6、其他。

五、心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症：

    1、肋骨骨折；2、气胸、血胸、软组织损伤；3、电灼伤；4、心肌损伤；5、除颤无效。

特殊风险或主要高危因素根据患者个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次有创操作的相关问题。

●我同意在有创操作中医生可以根据我的病情对预定的有创操作方案做出调整。

●我理解我的有创操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到有创操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

●我         （“同意”或“不同意”）进入ICU病房进行治疗。

患者签名                        签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名       与患者关系         签名日期       年    月      日

我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。

医生签名                        签名日期         年         月         日

医生已告知患者有                      ，需要进行血液净化，治疗项目包括以下的一项或者几项：

□持续肾脏替代治疗。

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是通过连续、缓慢清除水分和溶质以替代受损肾脏功能的一种血液净化疗法。目前该治疗手段已在急慢性肾衰竭的重症患者和各种临床上常见危重病例的救治过程中广泛应用。应用连续性肾脏替代治疗的目的在于：

（1）  清除毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；

（2）  为进一步的治疗创造条件。

与普通血液净化疗法相比，连续性肾脏替代治疗的突出优点体现如下：

（1）  稳定性好：对全身血流动力学影响小，可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化；

（2）  连续性：一日24小时中能连续恒定地维持、调节水、电解质酸碱平衡，模拟生理肾的滤过，为临床进行高能营养治疗提供可能性；

（3）  弥散和对流可同时进行，尿毒症的中、小分子量毒素同时得到清除，而血渗透压变化小；

（4）  方便：可在危重患者床边进行。

目前在连续性肾脏替代治疗过程中，我们多采用CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）或CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过）的方式，即采用中心静脉留置双腔导管作为血管通路进行治疗，其优点在于对血流动力学影响更小，而且方便操作。

□血浆置换。

血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆和用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其目的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗目的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM、IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋白，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。

目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。

□  免疫吸附。

医生告知我血液净化可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.此治疗可能发生的风险：

1)血流动力学不稳定，如低血压、心律失常和心力衰竭等；

2)凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏；

3)出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等；

4)感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；

5)气栓、血栓；

6)管路、滤器破损；

7)过敏；

8)低体温；

9)营养物质丢失；

10)失衡综合征（脑病）；

11)病情不好转及其它难以预料的意外。

3. 我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

●我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

●我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

医生已告知患者有                                                    ，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种：

□锁骨下静脉穿刺置管  □股静脉穿刺置管      □肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测

□颈内静脉穿刺置管    □股动脉穿刺置管及PiCCO监测    □桡动脉穿刺置管及有创血压监测

医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此操作存在以下常见风险和局限性：

1)术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）；

2)血胸、气胸；

3)误入动/静脉；

4)导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断；

5)心律失常；

6)心脏破裂，血管损伤；

7)血栓形成或肺栓塞；

8)穿刺失败；

9)术后出血，术后感染；

4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日

我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下：

1.Y型留置针/长套管针

2.经外周插管的中心静脉导管（PICC）

3.一次性避光输液管路

4.微量泵连接专用管

5.一次性高营养静脉输液袋

6.3M贴膜/透明敷料/百适安

7.一次性经鼻喂养管

8.一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管

9.一次性动静脉测压管

10.一次性进口双囊三腔管

11.一次性鼻胃肠管

12.一次性胃管

13.一次性肠内营养输注泵管

14.一次性巴士尿管

15.一次性压力转换器

16.一次性呼吸机管路

17.一次性人工鼻/呼吸过滤器

18.一次性吸痰管

19.一次性集痰器

20.一次性负压吸引连接管

21.一次性负压吸引器

22.一次性胃肠减压器

23.一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩

24.一次性进口电极片

25.抗反流引流袋

26.一次性腹带

27.溃疡贴（10*10）

28.透明贴（10*10cm）

29.溃疡糊/溃疡粉

30.输液接头（双腔/单腔）

31.一次性天宁看护垫

以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种

物品的费用须由患者个人承担。

有关使用一次性物品的种类，以及一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，费用须由患者个人承担的情况，医护人员已经向我们详细告知。

我们         （“同意”或“不同意”）使用上述一次性物品，并且         （“同意”或“不同意”）个人承担物品的费用。

患者签名                        签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名       与患者关系       签名日期       年      月      日

我已经将ICU使用一次性物品的种类及可能需要患者个人承担费用的情况详细告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。

医生签名                        签名日期         年         月         日