单 位 名 称
法 定 代 表 人
（负责人或业主）
地 址
申 请 类 别
德清县卫生局制
| 单位名称 | ||||||||||||||||||||
| 地 址 | ||||||||||||||||||||
| 经济性质 | 电 话 | |||||||||||||||||||
| 法定代表人 （负责人或业主） | 电 话 | |||||||||||||||||||
| 手 机 | ||||||||||||||||||||
| 住 址 | ||||||||||||||||||||
| 居民身份证号 | ||||||||||||||||||||
| 食品安全管理员 | 姓名： 手 机： | |||||||||||||||||||
| 身份证号码 | ||||||||||||||||||||
| 申 请 类 别 | ||||||||||||||||||||
| 经营场所使用面积 | ||||||||||||||||||||
| 餐饮业就餐座位数 | 食堂供餐人数 | |||||||||||||||||||
| 职工人数 | 应体检人数 | |||||||||||||||||||
| 经营用水源 | ||||||||||||||||||||
| 环境卫生情况 | ||||||||||||||||||||
| 废弃油脂处理情况 | ||||||||||||||||||||
| 原许可证号 | 竣工验收认可证号 | |||||||||||||||||||
| 同时提交的资料清单： 1.预先核准名称的证明（ 页）； 2.房产证明及租房协议（ 页）； 3.食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（ 页）； 4.法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件），以及涉及《食品安全法》第九十二条情形的说明材料（ 页）； 5.食品安全管理人员的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料，以及涉及《食品安全法》第九十二条情形的说明材料（ 页）； 6.从业人员健康证明及卫生知识培训材料（ 页）； 7.保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案（ 页）； | ||||||||||||||||||||
| 申 请 人 承 诺 本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人或业主）签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
工 艺 流 程 图
| 供应食品 | 工艺流程 |
经营场所和卫生设施情况
| 经营场所 | 面积（m2） | 卫生设施 |
| 餐 厅 | ||
| 备餐间 | ||
| 厨 房 | ||
| （粗加工） | ||
| （切配） | ||
| （烹饪） | ||
| （烧烤） | ||
| （洗消） | ||
| 冷菜间 | ||
| 水果间 | ||
| 点心间 | ||
| 裱花间 | ||
| 刺生间 | ||
| 仓 库 | ||
| 更衣室 | ||
| 卫生间 | ||
| 洁具间 | ||
健康管理和人员培训
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 岗位 | 文化 程度 | 健康证号 | 培训证号 | 备注 |
| 法定代表人（负责人或业主） | |||||||
| 食品安全管理员 | |||||||
| □专职□兼职 | |||||||
| □专职□兼职 | |||||||
| 从业人员 | |||||||
| 材料接收 | 申请材料接收凭证编号： 接字（ ）第 号 经办人签名： 年 月 日 |
| 申请受理 | 受理申请决定书编号： 受字（ ）第 号 经办人签名： 年 月 日 |
| 现场核查 | 初次核查意见（附核查评分表）： 核查人员签名： 年 月 日 |
| 再次核查意见（附核查评分表）： 核查人员签名： 年 月 日 | |
| 三次核查意见（附核查评分表）： 核查人员签名： 年 月 日 | |
| 审核意见 | 审核意见： 审核人签名： 年 月 日 |
| 领导审批 | 审批意见： 领导签名： 年 月 日 |
| 许可证发放 | 单位名称： 地 址：德清县 法定代表人（负责人或业主）： （ ） 许可类别： 备 注 栏： 许可证号：浙餐证字【 】３３０５２１ 号 发证机关（加盖公章）： 发证日期： 年 月 日 有效期限及备注： 年 月 日至 年 月 日 【□新发，□延续，□变更，□补发】 打印人（签名）： 校对人（签名）： |
| 留存经领证人签名认可的《餐饮服务许可证》复印件。 |
填 报 须 知
1．本申请书一式二份，由申请者如实填写后，与相关资料一并交餐饮服务食品安全监管部门。食品安全监管部门审核决定后，一份存档，一份交还申请者。
2. 单位名称栏，应与工商行政管理等部门核准的一致。
3. 经济性质栏：按实际填写，如国有、集体、个体、私营、合伙、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。
4. 法定代表人（负责人或业主）栏，根据餐饮服务经营者的性质，在“法定代表人（负责人或业主）”栏后填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属个体经营户的，填写业主姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。姓名后用括弧加注相应的身份性质。例如某餐饮企业法人分支机构餐饮店的负责人×××，该栏应填写为“×××（负责人）”。
5. 地址栏：按经营场所的详细地址填写。城镇的，填写××县××镇（乡）××街（路）
×××号；农村的，填写××县××镇（乡）××村×××（自然村）×××号；没有门
牌号的可填写与标志性建筑等物体间的相应位置。
6. 申请类别栏：根据申请经营的类别，分别填写：
(1)特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。
(2)大型餐馆：是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。
(3)中型餐馆：是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。
(4)小型餐馆：是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75
人以下（含75座）以下的餐馆。
如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。
各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。
(5)快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。
(6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。
(7)饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。
(8)食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；
上述类别中除第(7)类外：
①供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”；
②供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”；
③供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品”
7. 申请者在提交餐饮服务许可申请书时，请同时提交以下材料（用A4纸，标准图纸除外）：
(1)预先核准名称的证明；
(2)食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；
(3)法定代表人或业主的身份证明（复印件），以及涉及《食品安全法》第九十二条情形的说明材料；
(4)食品安全管理人员（大型及特大型餐馆、学校和幼儿园食堂、供餐人数1000人及以上的机关和企事业单位食堂、连锁经营餐饮服务企业的总部必须配备专职的食品安全管理员，其他可为兼职，但不得由加工经营环节的人员担任）的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料，以及涉及《食品安全法》第九十二条情形的说明材料；
(5)保证食品安全的规章制度，如：食品采购查验制度、场所环境卫生管理制度、设施设备卫生管理制度、清洗消毒管理制度、人员卫生管理制度、人员培训管理制度、加工操作管理制度、投诉管理制度等。
大型及特大型餐馆、学校和幼儿园食堂、供餐人数1000人及以上的机关和企事业单位食堂、连锁经营餐饮服务企业的总部应制订关键环节食品加工操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案，加工操作规程包括：食品采购操作规程、食品验收操作规程、食品贮存操作规程、食品加工操作规程、食品添加剂贮存和使用操作规程、专间操作规程、不符要求食品处理规程等。
(6)食品安全监督管理部门要求的提交其他材料。下载本文
