（样表，可适做修改）
| 学生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 民 族 | ||||||||||||||
| 身份证号码 | 政治面貌 | 所在 学校 | ||||||||||||||||
| 孤 残 | □是 □否 | 单 亲 | □是 □否 | 烈士或优抚对象子女 | □是 □否 | |||||||||||||
| 家庭通讯信息 | 户籍所在地地址 | |||||||||||||||||
| 详细通讯地址 | ||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | ||||||||||||||||
| 家庭主要成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 年收入（元） | |||||||||||||
| 家庭经济 困难具体情况 | ||||||||||||||||||
| 所在高中 学校意见 | （加盖公章） 经办人： 联系电话： 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 签章 | 村委会或居委会意见 | 单位名称： （加盖公章）： 经办人： 联系电话： 年 月 日 | 乡镇民政部门意见 | 单位名称： （加盖公章）： 经办人： 联系电话： 年 月 日 | ||||||||||||||
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