单位                                                  编号               

1.动火工作负责人           班组            

2.动火执行人               

3.动火地点及设备名称                                                     

4.动火工作内容(必要时可附页绘图说明)                                     

5.动火方式                                                                

动火方式可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等。

6.申请动火时间

自       年   月   日   时   分至       年   月   日   时   分

7.(设备管理方)应采取的安全措施                                           

8.(动火作业方)应采取的安全措施                                           

动火工作票签发人签名                签发日期      年   月   日   时   分

    (动火作业方)消防管理部门负责人签名               

    (动火作业方)安监部门负责人签名                   

分管生产的领导或技术负责人（总工程师）签名                

9.确认上述安全措施已全部执行

动火工作负责人签名                        运行许可人签名             

许可时间      年   月   日   时   分

10.应配备的消防设施和采取的消防设施、安全措施已符合要求。可燃性、易燃气体含量或粉尘浓度测定合格。

(动火作业方)消防监护人签名                                             

(动火作业方)安监部门负责人签名                                       

(动火作业方)消防管理部门负责人签名                                   

动火部门负责人签名                                                   

动火工作负责人签名                动火执行人签名                     

分管生产的领导或技术负责人(总工程师)签名                               

许可动火时间      年   月   日   时   分 

11.动火工作终结 

动火工作于      年   月   日   时   分-结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。

动火执行人签名           (动火作业方)消防监护人签名                  

动火工作负责人签名           运行许可人签名                          

12.备注：

（1）对应的检修工作票、工作任务单和事故应急抢险单编号                

（2）其他事项                                                        下载本文