| 工程名称 | 施 工 日 期 | |||||||||||
| 台位编号 | 检 验 日 期 | |||||||||||
| 项次 | 检 查 项 目 | 规定值或 允许偏差 | 设计值、设计要求 | 检查方 法和频率 | 检 查 情 况 （实 测 值） | |||||||
| 1 | 关键项目 | 模板 安装质量 | / | 模板安装稳固牢靠接缝严密，与混凝土接触面清理干净，模板内已清理干净， | 技术员 现场检查 | |||||||
| 2 | 一般项目 | 轴线位置 （mm） | ±15 | 按施工图纸要求 | 钢尺量 不少于2处 | |||||||
| 3 | 高程 （mm） | ±20 | 按施工图纸要求 | 水准仪 测量 | ||||||||
| 4 | 相邻两板表面高低差（mm） | 2 | / | 钢尺检查， 取最大值 | ||||||||
| 5 | 钢筋保护层厚度（mm） | +10,-5 | 按施工图纸要求 | 尺量，两端、中间各2处 | ||||||||
| 结论 | ||||||||||||
| 测量 | 技术员 | 质检工程师 | ||||||||||
