按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、主要措施和已做到位的工作如下：

(一)、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展：

    医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管,成立了医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。

（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：

制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好

(三)、加强对重点科室的院感管理工作：

对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。

(四)﹑抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作：         

严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

（五）、对抗菌素的管理：

积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度合理使用抗生素。同时加强药房监管力度，一月一点评，提升点评内涵及建设性意见，院感办与医务科收集总结后，一季度一分析并进行奖惩通报，及时将存在问题反馈科室，要求整改并落实。力求门诊抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，达到上级规定。

（六）、一次性物品管理：

对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。

（七）、医疗废物管理：

医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，对全院4个科室治疗室进行改造，都有了的医疗废物处置间，添置了必要的医疗废物装置，如医疗废物桶、各种型号专用医疗废物袋、利器盒等。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位,与处置单位人员交接、双签名制度。

二、通过自查我们还存在诸多问题：

（一）、职工院内感染知识与控制意识浅薄。 

（二）、医务人员手卫生依从性差。

（三）、抗菌素使用不规范。

  （四）、消毒隔离细节做得不够

（五）、医护人员对院感病例上报不积极(有漏报现象)。

（六）、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够

(七)、手术室、产房布局与流程不够合理，消毒供应室硬件配备不全（无清洗间）。

三、针对医院存在的问题，制定整改措施：

（一）、加强医务人员院感知识培训及考核，使每个职工都能对院感防控知识有较高的认识，自觉参与院感防控，自觉遵守各项操作规程。不参加培训及考核不及格者给予经济处罚。整理好相应的痕迹资料。

(二)、大力倡导手卫生，提高医务人员手卫生依从性和正确率，每周到临床科室督促手卫生执行情况，医院感染，“手”当其冲。把每个洗手池都贴有醒目“七步洗手法”示意图，配备了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。

(三)、加大抗菌素管理力度，继续开展抗菌药物临床应用专项整治工作，要求临床医生严格掌握用药指针，落实处方点评及干预，一月一总结一通报一处罚，情节轻微者批评教育，严重者扣除当月部分绩效工资，力求住院患者抗菌素使用不超过60%，门诊抗菌素使用不超过20%，急诊抗菌素使用不超过40%。

    (四)、加强监督消毒隔离制度的落实，各类物品的消毒方法符合要求，紫外线消毒要有执行、有记录，“84”消毒液每日更换、戊二醛每周更换并记录，为加强消毒效果监测，院感办配备了消毒液浓度测试卡和紫外线浓度测试卡。不定时到临床科室对使用中的消毒液浓度、紫外线灯管强度进行监测。

 (五)、对院感漏报情况加强管理，个别医生心存顾虑，今后要加强对临床医生进行医院感染诊断知识培训，院感科不定时到各临床科室检查病历，引导临床医生对病例上报有正确认识和积极的态度。经常性到病案室翻阅病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求。

（六）、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置方法，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。

(七)、新大楼建设将按院感防控要求对重点科室（手术室、产房等）的布局与流程将进一步规范,消毒供应室有良好的清洗及消毒环节，保证消毒灭菌效果。

由于医院条件有限，医院感染管理工作还存在很多不足，在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。

                                            院感办

                                         2016.05.27下载本文