姓名: 年龄： （周岁）
性别： □ 男生 □ 女生 日期:
请仔细阅读每一句话，在数字上打钩。
在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？
| 序号 | 题 项 | 没有 | 有几天 | 一半以上时间 | 几乎天天 |
| 1 | 做事时提不起劲或没有兴趣 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2 | 感到心情低落, 沮丧或绝望 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 3 | 入睡困难、睡不安或睡得过多 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4 | 感觉疲倦或没有活力 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 5 | 食欲不振或吃太多 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 6 | 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 7 | 对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 8 | 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 9 | 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 序号 | 题 项 | 符合 | 有点符合 | 一般 | 有点不符合 | 很不符合 |
| 1 | 我觉得家里的氛围很温暖 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2 | 我有一些亲密、要好的朋友 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3 | 我经常想大喊大叫或者砸东西 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 4 | 我从来没有说过谎 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5 | 我觉得自己的生活总体来说充满希望 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 6 | 遇到难解决的困难时，我会主动寻求帮助 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
※教师使用，无需给学生※
注意事项:
1.施测时，老师需要强调调查仅仅是为了了解学生的心理状况，为教师进一步开展工作提供依据。（防止学生不真实作答）
2.施测时，要强调学生认真阅读每一句话，仔细作答（防止学生不认真作答，测谎题测出的废卷过多，导致后期访谈人数过多）
分析规则：
| 步骤 | 分析对象 | 操作 | 备注 |
| 一 | 第二部分题目中，项目4（测谎题） | 选“1”的，须晓以利害、择时重测。根据需要进入下一步访谈。 | 此题取自MMPI测谎题，选择“符合”的学生，问卷结果存疑，有可能①乱答题，也有可能②过于注重社会期许。需要择时重测，根据学生情况及问卷结果，确定是否进一步访谈。 |
| 二 | ✧PHQ-9（前半部分）总分 ✧项目9 | 1.一般心理危机 总分>10，且 项目9：得分>1（即选择2、3） 2.严重心理危机 总分>15，且 项目9：得分>1（即选择2、3） | ✧前半部分量表为PHQ-9抑郁症筛查量表。 一般常模可供参考： 0-4 没有抑郁症 （注意自我保重） 5-9 可能有轻微抑郁症 (建议咨询心理医生或心理医学工作者) 10-14 可能有中度抑郁症 (最好咨询心理医生或心理医学工作者) 15-19 可能有中重度抑郁症(建议咨询心理医生或精神科医生) 20-27 可能有重度抑郁症 (一定要看心理医生或精神科医生) ✧项目9代表有自伤意念，是核心症状，如果得分>1，则为阳性 ✧另外，项目1、4，代表着抑郁的核心症状，得分>1（即选择2、3），需要关注，对于进一步访谈可供借鉴，但基于前期试测统计，暂不列入评判指标内。 |
| 三 | 后半部分量表 | 后半部分量表为一般环境变量，供进一步访谈借鉴。 ✧支持系统 项目1为家庭支持，得分高者，后期访谈中可进一步了解 项目2为朋友支持，得分高者，后期访谈中可进一步了解 项目3为是否冲动性，得分低者，后期访谈中可进一步了解 ✧对生活的判断、是否会寻求帮助 项目5为对未来是否乐观，得分高者，后期访谈中可进一步了解 项目6为遇到难解决的困难时，是否会寻求帮助，得分高者，后期访谈中可进一步了解为何 |
