临床综合技能竞赛项目要求

为配合临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《外科学》《诊断学》的内容的要求，制订竞赛要求标准

一、外科无菌技术操作：（2人参赛，1人巡回服务，计时15分钟）

（一）手臂消毒法（除肥皂刷洗酒精浸泡法外，各医院可按照现行其他洗手法进行示教）

1.目的： 

最大限度清除皮肤表面的细菌。 

2.操作方法及注意事项：

以肥皂刷洗酒精浸泡法为例： 

①更换清洁鞋和衣裤；双袖卷至上臂上1／3处；戴好口罩及帽子（口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发）。

②剪短指甲，并除去甲缘下积垢；手臂皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。

③用肥皂和清水将手、前臂、肘部和上臂按通常方法冲洗一遍。 

④用灭菌过的毛刷、软皂液刷洗手，自下而上、左右交替分段交替刷洗双手、前臂和上臂下段1\\3处。顺序是：第一段（手腕部）：指间和甲沟→包括各指在内的手的掌面、背面→各指的桡侧尺侧→各指间→腕关节四周。左右交替。第二段：前臂的四周。第三段：肘和上臂的下1\\3四周。刷洗动作应稍用力，如此方法顺序进行三遍刷洗，共约10分钟。应特别注意指尖、甲缘、指间和手掌等部的刷洗。

⑤手臂上的肥皂必须用水冲洗，冲洗时手指朝上，使水顺指尖向肘部流下，不可由肘部再流向手臂。

⑥刷洗完毕后用无菌小毛巾擦手，将小毛巾斜对摺成三角形，摺叠处向上，挂在腕关节处，再牵住两角，旋转并由下而上地擦干一侧前臂、肘关节和部分刷洗过的上臂。调换另一面或用反面对摺，同样方法擦干另一侧前臂、肘部和上臂。已擦干的手，只许牵住毛巾的两角，不可接触擦过臂部的毛巾面，而且旋向上擦干时，手和毛巾都不可接触到未洗刷过的皮肤和衣裳。 

⑦将双手、前臂和肘部浸泡在70％的酒精桶内5分钟，伸入或离开酒精桶时，手和手指不可碰到桶边。浸泡酒精液者以无菌巾擦干。

⑧双手必须上举，不可下垂，一方面让手臂上的消毒液滴入桶内，更重要的是防止臂部的液体倒流至手上。保持双手上举，作拱手姿势，凉干手臂上的消毒液。不可再接触未经消毒的物品，否则即应重新洗手。

（二）穿无菌手术衣和戴手套

1.目的：隔绝手术室医护人员皮肤及衣物上的细菌，防止细菌移位引起污染。

2.操作方法：

(1) 穿无菌手术衣：

手臂消毒后，取出消毒手术衣，并注意衣服的摺法，站立于较空地方，认清衣服的上、下和反面关系。提住衣领二角，松开手术衣，反面朝向自己，两手插入袖管，两臂前伸，让巡回人员帮助穿上，不可赤手自己拉衣袖管。向前稍弯腰，使腰带悬空，两手交叉，提取腰带中下段向后递，由别人在身后将带收紧。

（2）戴手套：

①戴干手套法：取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉，冲洗时双手不可低于脐下，以免冲洗水反溅，污染手套。 

3.注意事项 ：

在提取腰带时，手不可接触手术衣的反面，协助者在接带时只许拿取腰带末梢部，不可接触衣服的前正面，更不可碰到术者已经洗刷消毒的双手。

二、手术基本技术（3人参赛，1人单纯间断缝合5针、1人8字形缝合5针、1人连续锁边式缝合5针。从穿线开始计时每人3分钟）

（三）缝合：

1.目的：

将切开或切断的组织或器官、或因损伤而破裂或断裂的组织或器官进行再对合，重建其通道或连续性，恢复功能，保证其良好愈合。

2.操作方法及注意事项：

（1）单纯缝合：单纯缝合适用于各种组织或脏器的手术切开、损伤或病理性破坏的缝合。缝合的深度、针距和两侧距创缘的距离，应根据手术需要而决定，但要尽可能均等，以达到对合整齐和美观。 

    ① 单纯间断缝合法：用于皮肤切口的缝合，必须保证切缘的正确对拢，防止某侧皮肤翻入或嵌进切口内以免影响皮肤切口的愈合。此外，对皮下脂肪组织丰富病人的切口或裂伤，必须另加对该层的缝合，以免留下死腔，影响伤口的愈合。

    ② 8字形缝合：有内8字和外8字缝合两种。两者作用和目的相同，除皮肤缝合外其用途和单纯间断缝合基本相同，其优点是由于缝合量大，较省时，止血作用较好和缝合组织不易断裂。可用于腹腔、白线、皮下组织、筋膜、肌腱和肌肉等组织的缝合。亦常用于不便钳夹的出血点的缝扎止血。但缝合后组织皱缩，不及单纯缝合整齐。

③连续锁边式缝合：缺点和单纯连续缝合法基本相同。由于其止血效果较好，一般用于缝合阴囊鞘膜切缘和胃肠道断端或内层吻合时。

（四）打结（打结器上每人打结1分钟）

1.外科打结分为单结、二重结（方结、外科结）、三叠结。手术中使用最多的是方结，目前最常用的打结方法是三重结，即方结的加强结，最为牢固不易松脱，常用于结扎较大血管和张力较大组织。

2.手术中打结方法有单手打结法、双手打结法及器械打结法三种。

（1）徒手打结法：徒手打结法种类繁多，有单手打结法；双手打结法，单手打结法操作简便迅速，但在完成第一个结，松手再打第二个结时，第一个结容易松开，故在组织张力较大和结扎重要血管时不宜使用，也不适于深部操作。

①单手打结法：应用最为广泛，一手持线，另一手动作打结，主要动作为拇指、食指或中指三指。凡“持线”、“挑线”、“钩钱”等动作必须运用手指末节近指端处，才能做到迅速有效。拉线作结时要注意线的方向。

(2)器械打结法：用持针钳或血管钳打结，方便易行。用于深部结扎、钳头较短用手打结有困难或为节省用线时。缺点是缝合有张力时不易扎紧。

(3)注意事项：

①无论用那种方法打结，第一结与第二结的方向不能相同，否则就成假结。

②打结时两手用力须均匀，如果只拉紧一根线，则可成为滑结。

③打结时，每一结均应摆平后再拉紧，忌使成锐角，否则，稍用力线即被拉断。

④结扎时，用力应缓慢均匀，两手不宜离线结太远，特别是深部打结时，最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，否则易将线结扯断或未扎紧而滑脱。

⑤埋在组织内的线结，只要不引起线结松脱，线头越短越好，丝线、棉线线头一般留1-2mm，但皮肤缝线则应略长，线留5-7mm。

三、现场心肺复苏（1人单人方法、2人双人方法）

1、适应证：

各种原因所造成的循环骤停和/或呼吸骤停。

2、操作方法及注意事项：

（1）判断与呼救：证实被施救者是否意识丧失，心跳、呼吸停止。其主要特征为：瞳孔散大，对光反射消失；股动脉、颈动脉搏动触不到；心音消失；发绀。

呼救求得帮助，呼120

（2）体位：将被施救者去枕平卧，安置在平硬的地面上或在其背后垫一块硬板。

（3）保持呼吸道通畅：清除呼吸道的分泌物、呕吐物及异物，有假牙托者应取出。仰额举颌法开放气道，一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏（颌），将颏部向前抬起，拉开颈部。

（4）人工呼吸和胸外心脏按压

①人工呼吸：可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。

操作方法：

在保持呼吸道通畅的情况下进行。操作者用左手按压病人前额，用拇指和示指捏住病人的鼻翼下端；另一只手示指和中指抬起病人的下颌：深吸一口气后，张开口把病人的口部完全包住，深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止；一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部吸入新鲜空气，以便下一次人工呼吸，同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓回复，并有气流从病人口内排出，吹气频率：12～20次/分，但应与心脏按压呈比例。

单人操作：心脏按压30次，吹气2次（30：2）。双人操作按5：1进行。吹气时应停止胸外按压，吹气量过大会引起肺泡破裂。

②胸外心脏按压：在人工呼吸同时，进行人工心脏按压。

按压部位：胸骨上2/3与下1/3交界处或剑突上4～5cm处。

按压方法：抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁；抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm（5～13岁3cm，婴幼儿2cm）；按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压及向上放松是时间比为1:1。按压至最低点处，应有一个明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务必使胸骨不受任何压力；按压频率：成人80～100次/分，小儿90～100次/分，心脏按压与呼吸频率的比例同上述。在胸外按压的同时要进行人工呼吸，但不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。

3、按压有效的主要指标

（1）按压时能扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压＞60mmHg。

（2）患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红润。

（3）扩大的瞳孔再度缩小。

（4）吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善。

（5）意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射和挣扎。

（6）尿量增加。 

4、终止心肺复苏的指标

现场抢救人员停止心肺复苏的条件：

（1） 自主呼吸及心跳已有良好恢复。

（2） 有其他人接替抢救，或有医师到场承担了复苏工作。

（3）已做心肺复苏30min以上仍无心跳和呼吸、有医师在场，并有确凿证据表明病人已死亡。下载本文