【关键词】  肩难产 临床处理

           肩难产是一种不常见的分娩并发症，是指巨大儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿。国外报道其发生率为0.15%～0.3%，国内报道为0.15%[1]。由于其常在儿头娩出后意外发生，常使接产者措手不及，往往因经验不足，操作不当而致严重后果，如新生儿臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等，新生儿重度窒息率达14.3%，围产儿死亡率22.9%[2]。本文对10年来我院135 例肩难产病例进行回顾性分析，旨在提高对肩难产高危因素的预测和识别，采取有效的处理方法，减少肩难产的各种并发症，降低母婴发病率和病死率。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　1997年12月—2007年12月，我院阴道头位分娩总数8 970 例，肩难产135 例，发生率为1.51%，年龄20～40 岁，平均27 岁;孕周38～43周，其中<40周29 例，40～41周76 例，>42周30 例;初产妇75 例，经产妇60 例;合并糖尿病17 例，占12.6%;既往有巨大儿分娩史2 例，均为单胎。

　　1.2 娩肩方法

　　135 例孕妇均因需行阴道助产或考虑胎儿过大行会阴左后斜切开术，本组分娩时采用McRobert法40 例(29.6%)，单用或联用压肩法68 例(50.0%)，M+Wood法24 例(17.8%)娩出新生儿，1 例锁骨骨折因助产士及住院医师牵拉抬头无效，改由医师采用M+Wood法娩出。出生Apgar评分2分，经复苏后Apgar评分8分。无1 例采用Gasbin法及锁骨切断术。有1 例新生儿体重仅3 600 g。产钳术娩出胎头后，胎头回缩，立即准确判断肩难产，采用McRobert+Wood法顺利娩出胎儿，Apgar评分7分，3 例上述方法失败用McRobert法加后肩娩出法(2.2%)。

　　1.3 分娩结局

　　分娩后母体情况：产后出血9 例，软产道损伤7 例。新生儿情况：新生儿体重3 800～4 800 g，体重>4 000 g者74 例(54.8%);胎儿无畸形;轻度窒息20 例，重度窒息3 例，臂丛神经损伤1 例，新生儿锁骨骨折2 例，无新生儿死亡。

　　2 讨 论

　　2.1 肩难产的定义

　　所谓“肩难产”是指胎头娩出后胎前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩者。1995年Beall等提出更加客观的定义，即胎头娩出至胎体娩出的时间>60 s，或需采取产科辅助手法以娩出胎肩者，并于1998年再次对该定义进行回顾性评价，证明该定义的实用性和有效性是较高的。

　　2.2 肩难产的预测

　　肩难产可通过分析孕妇的风险因素做出预测。孕前风险因素有：孕妇自身出生时体重;有无肩难产分娩史;糖尿病;肥胖;高龄孕妇等。分娩前风险因素有：妊娠诱发糖耐量异常;B超估计巨大儿;胎儿腹围(AC)≥35 cm可预测93%的巨大儿，其中90%发生肩难产;肥胖;过期妊娠;扁平骨盆。产时风险因素有：第二产程延长;头盆不称;巨大儿通过临床工作观察胎儿出生体重与肩难产发生直接相关，仅巨大儿是预测肩难产的重要因素，其他因素均无预测价值。

　　但部分临床工作者仍然认为，即使存在上述风险因素，也有部分肩难产不能预测。如巨大儿是肩难产的风险因素之一，但仅根据临床检查、超声参数诊断巨大儿是不可靠的，胎儿体重越重，其误差越大。另外，约90%巨大儿能经阴道分娩，不发生肩难产，而且50%～90%肩难产可发生在正常胎儿。分娩中产程异常只能作为能否阴道分娩判断的根据，而不能用做肩难产预测，这就给临床的产前判断和及时采取措施造成一定的困难。阴道分娩错误干预与肩难产发生关系密切，应引起重视。无适应证使用缩宫素，使得宫缩加强，缩短第二产程，人为的加速第二产程，使得胎头加速下降，胎肩不能以最合适的位置入盆，容易造成肩难产;助产人员宫底加压导致胎头娩出过速，胎肩嵌顿致肩难产;助产者过早干预胎头复位，使胎儿双肩径持续占据骨盆入口前后径，不能转到斜径上，则造成肩娩出困难[3]。

　　2.3 肩难产的处理

　　发生肩难产后，应掌握好处理肩难产的时机和技巧，一旦发生应避免在惊慌中用力牵拉胎儿颈部，而致胎儿损伤或加重胎肩梗阻。因为肩嵌顿时，如不配合其他方法，单纯强力牵拉胎头及高度侧屈可造成严重的新生儿产伤。有人将肩难产的处理概括为：早识别、切大口、屈大腿、压旋肩或牵后臂[4]。其具体处理方法如下：作足够大的会阴切开，使有足够的操作空间，如需要可考虑双侧会阴侧切。McRobert手法(即屈大腿法)，嘱产妇屈双腿贴近腹壁，双手抱大腿或抱膝，可使腰骶段脊柱弯曲度减小，缩小骨盆倾斜度，使耻骨联合升高数厘米，从而使前肩自然松解。用此法，有时不必加用其他特殊手法，即可解决，被列为肩难产的首选方法。压前肩法，助手在产妇耻骨联合上方(非宫底)向胎儿前肩加压可有助于嵌顿的前肩松解，注意勿转儿头及颈部以免损伤臂丛神经。先牵后肩娩出后肩法：接产者手顺骶骨进阴道(胎背在母体右侧用右手)，将食指及中指放入胎儿后肘窝，然后加压使之屈曲，再握住胎儿手，沿胎胸方向将手和前臂牵出阴道，而娩出后肩。此法是较有效的方法，新生儿并发症发生率较其他方法少。Wood氏旋转法(即旋肩法)，助产者手进阴道放于胎儿肩峰与肩岬间(胎背在母体右侧用左手，反之用右手)另一手置胎儿肩前部，双手持续加压。如胎背在左侧则逆时针转，在右侧顺时针转，使双肩至骨盆斜径上，使嵌顿的前肩松解，注意勿转儿头及颈部以免损伤臂丛神经。先牵后肩娩出后肩法，接产者手顺骶骨进阴道(胎背在母体右侧用右手)，将食指及中指放入胎儿后肘窝、然后加压使之切断锁骨法，多用于死胎或死产。临床上我们体会到，一旦发生肩难产，首先用方法比较简单的McRobert法和耻骨联合上加压法，如若失败应立即行McRobert法加Wood氏旋转法，如Wood氏旋转法旋肩困难，可改用与Wood氏相反方向旋肩，有时可收到很好的效果，两者的共同目的是使胎儿的双肩径符合母体骨盆的左(右)斜径，大部分肩难产经上述方法均能娩出胎儿。如上述方法失败可改用McRobert法加后肩娩出法，随着手法次数增加，新生儿及母亲损伤亦增加，我们的体会是前一种手法应列为首选，后两种手法则用于较困难的病例。所有上述操作方法，说来容易，做好并不简单，要求助产者正确而快速地处理。不但要熟悉各种处理手法，还要做新生儿抢救复苏的准备，备血以防产后出血。选用双侧阴部神经阻滞麻醉，使软组织充分松弛，有利于助产。最重要的是预测及预防肩难产的发生，防患于未然。

　　2.4 肩难产的预防

　　由于肩难产较少见，助产者应善于识别和警惕容易发生肩难产的各种因素，熟悉各种处理肩难产的方法，经常在模型上练习，以便熟练掌握。胎头娩出后最好先让胎头自行复位，不必急于帮助行外旋转，更不能行过度外旋转或误将其旋转至相反方向，否则可引起肩难产。对于有风险因素的孕妇应提高警惕，在试产中一旦出现产程停滞或继发性宫缩乏力，不可勉强阴道分娩，应当机立断行剖宫产。一旦遇到肩难产，要沉着冷静，采取正确的处理方法，以确保母婴的安全。

【参考文献】

  1]凌萝达，顾美礼.头位难产[M].重庆：重庆出版社，1990：283 286.[2]马炎辉，胡继芬.肩难产的诊、治、防[J].现代妇产科进展，2000，9：1 2.[3]赵秋兰，刘淑芳，金仲品.肩难产的预测、处理和预防[J].中国妇产科临床杂志，2005，2：149.[4]常青，王琳，史常旭.肩难产的诊断处理及风险与技术防范[J].实用妇产科杂志，2005，5：303.下载本文