摘要：理赔是保险公司继承保业务后的一个环节，是保险合同价值的一种体现。对保险公司来说，理赔质量的高低，对公司的赔付率有直接的影响；对客户来说，保险公司理赔表现也反映保险公司的服务品质也专业水平，是公司品牌建设的关键窗口。提高认识，加强理赔工作流程与环节的管理，突出理赔技术支持功能，是确保并实现理赔工作“不滥赔、不错赔、不惜赔”、实现管理出效益的重要途径。

  掌握理赔的原则对理赔质量有很大的影响。理赔过程中尊重原则，既保存了保险公司的利益和形象，同时也是对消费者利益的保护。保险理赔原则具有相应的法律依据，据此正确理赔，才会保证保险公司在理赔纠纷中不至于处于劣势，而且保证了保险公司的信誉和业务的持续进行。所以理赔原则的制定与后期执行对保险从业人员来说都是必须熟知的有力知识。

关键词：保险 理赔 原则 案例

  保险理赔的具体原主要有：补偿原则、保险利益原则、近因原则、最大诚信原则、代位求偿原则、重复保险分摊原则等。

  一、补偿原则的应用及案例

  当被保险人发生保险损失时，依照保险合同，保险公司“补偿”被保险人的所遭受的损失。大多数财产保险都是补偿性的，但人生保险并非补偿性的，而是“定额利益”的赔付。

  补偿原则要求被保险人有损失就赔，赔的多少根据损失的多少来确定。也就是说补偿只赔付被保险人损失的那部分，至于没受损失的那部分则不进行赔付，不会使被保险人有超过损失之外的利益可得。从另一个方面来说，也杜绝了因为想获利而产生的道德风险的发生。

  例如，万先生05年3月分为自己新买的车子买了车辆损失保险，保险时效为2年。06年10月，万先生开车上班的路上，由于雾大，不幸发生车祸，撞到了路边的电线杆，万先生去维修厂修理花去了2万块钱，去医院处理伤势花去300元。之后万先生去报案，保险公司审查核配后给予赔付2万元新车受损的赔偿。

  二、保险利益原则的应用及案例

 保险利益体现了投保人与保险标的之间存在的一种利害关系，维系着被保险人的经济利益，其存在最终决定了保险补偿的实现。持有一份没有保险利益的保单，即使有损失发生，投保人也不能得到任何赔偿。

  保险利益的形成要求三个条件：意识合法的利益；二是客观存在的利益；三十经济上可确定的利益。有了保险利益原则的存在，使保险与从本质上划清了界限，防止行为的发生，又可以防止道德危害的发生，另外，也了赔偿或给付的最高限额。

  例如，李先生的弟弟花费了50万元在城区买了一套别墅，李先生用自己的名义为弟弟的房子买了一年的火险。三个月后，别墅发生火灾，严重烧毁。李先生向保险公司索赔。保险公司立案调查后发现其中的利益关系问题，认为李先生对房子没有保险利益，拒绝赔付。

  三、近因原则的应用及案例

  只有当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故所造成的情况下，保险人才能给予赔偿。保险标的损失的事故原因不总是单一的，其原因总是错综复杂的，其表现形式也多种多样：有的是多种原因同时发生，有的是多种原因不间断的连续发生，有的是多种原因时断时续的发生。这些原因有的属于保险责任，有的不属于。近因原则要求从这些复杂的原因中找出那些属于保险责任，那些不属于保险责任，并依此作为保险赔偿的依据。

  例如，1918年，第一次世界大战期间，被保险人的一艘轮船被德国潜艇用鱼雷击中，但仍然拼力驶向哈佛港。由于港务当局担心该船会在港口码头泊位上沉没而堵塞港口，因此拒绝其靠港。该船只好驶离港口，在航行途中，船底触礁而沉没。由于该船只投保了一般的船舶保险，而未附加战争险，因此保险公司据赔。法庭诉讼的判决是：近因为战争，保险公司胜诉。虽然在时间上看致损的最近原因是触礁，但船只在中了鱼雷后始终没有脱离险情，触礁也是由于险情未除而导致的。被保险船只被鱼雷击中为战争所致，不属于船舶保险的责任，因此保险人不负赔偿责任。

  四、最大诚信原则的应用及案例

  诚信就是指诚实与信用。诚实要求一方对另一方坦诚相待，不进行隐瞒和欺骗；信用要求双方都如实全面的履行自己的义务。违反最大诚信原则，被保险人将得不到任何赔偿，而保险人可能要面对行政处分或保险条款无法执行。

  例如，李某2000年6月1日购买一栋别墅，价值250万，6月5日，李某向A保险公司买了房屋保险，保期为1年，保额为250万元，并于当日交清保险费。2001年1月23日，李某将该别墅改建为一家具制造工厂，李某并没有通知保险公司和办理批单手续，2001年3月10日，因意外发生巨大火灾，房屋全部烧毁。李某向A保险公司索赔，保险公司以被保险人违反了最大诚信原则为由，认为别墅改建时没有向保险公司告知，没有办理批单手续，风险性质改变，保险合同时效而据赔。

  五、代位求偿原则的引用及案例

  保险人取得被保险人向第三者索赔的权利地位。是损失补偿的派生原则，包括权利代位和物上代位。

  权利代位，财产保险中，保险标的由于第三人造成损失，保险人向被保险人支付了保险赔款后，依法取得对第三人的索赔权。

  物上代位，保险标的遭受保险责任事故，发生全损或退订全损，保险人在全额给付保险赔偿后，拥有对保险标的物的所有权。保险人可以对标的物实行任何所有权行为。

  代位求偿原则在实际中确定了第三人的赔偿责任，减少、降低了保险人在第三人责任事故中的利益损失，并防止被保险人不当得利，获得双倍赔偿的。

  例如，1.韩某为自己的车子买了一般保险，后被黄某的车子追尾，交警部门判定事故责任由黄某来当。但韩某认为车子的损失不算太大，遂放弃了对黄某要求赔偿的责任。事后韩某到保险公司报销，保险公司赔付后向黄某索赔，但黄某因韩某放弃对其的赔偿责任拒绝了保险公司。后法庭出面解决，认为韩某已经放弃了对黄某的追偿权利，不能再享有向保险公司索赔的权利，判定韩某归还保险公司的赔偿金，黄某不用负责任。

   2.10年但某为自己的船买了一般保险10万元，后由于风暴，但某的船失踪了。但某到保险公司报案，保险公司作出了推定全损的决定，给付赔偿金。后警方又找到了但某的船只。保险公司依法对该船只进行拍卖，获得15万元的利益。但某得知，上诉法庭要求保险公司退还自己5万的额外收益，在调查后作出不予接受上诉的判定。

  六、重复保险分摊原则应用及案例

  投保人就同一保险标的，同一保险利益同时向两个或两个以上的保险人投保同一危险，且保险期限相同或重叠，保险金额总和超过保险标的的价值，当保险标的发生事故损失时，通过采取适当的分摊方法，在各保险人之间分配赔偿责任，使得被保险人能得到充分的赔偿，又不会得到超过其实际损失的额外的利益。但此原则不适用于人生保险。

  重复保险的分摊方式一般有：比例责任分摊方式、限额责任分摊方式和顺序责任分摊方式。不论是哪一种方式，其保险赔偿金都只是补偿投保人的损失，而不会提供由于道德风险产生的想要的超额赔款。

  例如，某工厂有幢价值100万的厂房，分别向甲、乙、丙三家保险公司投保，三家保险公司承保的保险金额分别是20万、80万和100万。保险期限内发生了保险事故，保险标的遭受了80万元的损失，按照比例责任分摊方式，甲、乙、丙分别需要赔付8万、32万、和40万；若按限额责任分摊方式分别赔付80/9万、320/9万和320/9万；若按顺序责任分摊方式分别赔付20万、60万和0元 。

   掌握好保险理赔过程中的各项原则，有效利用各项原则，能有效杜绝保险理赔过程中的不必要的纠纷，提升保险公司形象，为保险业务的拓展赚信誉，使公司在保险市场中占有有利地位和影响力。  下载本文