年 月 日
一、 患者基本情况
患者姓名 性别 电话号码 诊断 费用 住院医师 科室 住院天数
二、回访情况
（一 ）、您对在此次治疗效果是否满意？
A、满意 B、一般 C、不满意
A、治愈 B、好转 C、见效 D、无效
（二）、您对医生医疗和服务是否满意？
A、满意 B、一般 C、不满意
（三）、您对护士是否满意？
A、满意 B、一般 C、不满意
（四）、您对专家的诊疗工作是否满意？
A、满意 B、一般 C、不满意
（五）、您对我院X光、B超、脑彩超、心电图、化验人员的检查服务满意吗？
A、满意 B、一般 C、不满意
（六）、您对我院药房、挂号、医保、农保、食堂用餐服务等满意吗？
A、满意 B、一般 C、不满意
（七）、您还有其他建议吗？
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————下载本文
