置入输液港（PORT）患者宣教指导同意书
姓名： 床号： 住院号： 诊断：
尊敬的患者朋友：
为了保证您置入输液港的有效使用，请您了解和掌握以下措施。让我
们一起来关心您的健康并祝早日康复！
1.请您保持局部皮肤清洁干燥，如输液港周围皮肤有发红、肿胀、灼热感、
疼痛等炎性反应及肩部、颈部及同侧上肢浮肿等，如有异常及时告知医生或护士。
2.植入输液式港不影响从事一般性日常工作，家务劳动，轻松运动；但需
避免使用同侧手臂提过重的物品、过度活动等；不用这一侧手臂作引体
向上、托举哑铃、打球、游泳等活动度较大的体育锻炼 。
3. 避免重力撞击输液港部位，以防止注射座翻转，导管扭转。
4. 治疗间歇期每四周对静脉输液港进行冲管、封管等维护一次，请您回医
院进行维护。
| 5.严禁高压注射造影剂，防止导管破裂。 |
| 我已知晓上述指导的全部内容。 患者签名 ＿＿＿＿ 签名日期 ＿＿ 年 ＿＿ 月＿＿ 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名＿＿＿＿ 与患者关系＿＿＿＿ 签名日期 ＿＿ 年 ＿＿ 月＿＿ 日 |
