病机数者，互为因果，从何着眼

——不孕案（三则）

案一、李某，女，28岁，已婚。因月经不调1年，于2009年5月上旬前来就诊。患者1年来月经不调，以月经后期为主，结婚4年未能怀孕，在外院妇科B超：多囊卵巢，西医予口服性激素建立人工周期后，月经周期较前规律，但停药又复如故，且形体逐渐发胖。患者自诉月经不调1年，以月经后期为主，末次月经4月25日，月经量少，下血色暗有块，少腹冷痛，腰腿酸软无力，手心发热，口唇干燥，面色白，舌淡嫩，苔白润，脉沉无力。

黄师用温经汤加减，处方：

麦冬60，丹皮15，吴茱萸10，川芎9，当归24，桂枝15，党参30，大枣15，法夏24，炙甘草30。水煎服，每日1剂，复渣再煎，日服2次。

2009年6月29日月经来潮，下血夹块，少腹冷痛，腰腿酸软无力、手心发热、口唇干燥等症减轻。继服上方，7月、8月、9月、10月月经均按时而至，形体亦恢复如常。

第二年2月其夫告知，停经3月，准备前来求药。前天在医院检查，已怀孕3月矣。

读后解析：本案婚后4年未孕，月经不调，用人工周期有效，但停药即复发，B超示多囊卵巢。临床有以下特点：1、月经不调，以后期为主，经量少；2、下血色暗有块，少腹冷痛，腰腿酸软无力；3、手心发热，唇口干燥；4、面白、舌淡嫩苔白润，脉沉无力。黄师据此辩为虚寒兼瘀，用温经汤4个月，月经准，量色正常，第二年怀孕。

案二、麦某，女，38岁。2009年6月求诊于梁淑贤师姐。自诉结婚12年来，未避孕未孕。平素月经周期基本正常，经量略少，色淡红，无血块，经来时有腹痛。初诊月经干净。刻诊面色咣白，神疲少气，失眠多梦，口淡，纳可，舌淡苔薄白，脉细。

予温经汤，5剂。

二诊：服上药仍觉口淡，守上方干姜15，5剂。

服药后复查：子宫及附件未见异常。性激素六项（于月经干净7天检查）：促卵泡成熟激素（FSH）：6.61mlU/ml，促黄体生成素（LH）：0.60mlU/ml，雌二醇（ESGⅢ）：97.20pmol/ml，孕酮（PRGE）0.42hmol/L，睾酮（TSTO）：L0.17hmol/L，垂体泌乳素（PRL）：111.49mlU/L。

守上方治疗三个月后复查（09年9月）。性激素六项：促卵泡成熟激素（FSH）：8.3mlU/ml，促黄体生成素（LH）：4.52mlU/ml，雌二醇（ESGⅢ）：132.4pmol/ml，孕酮（PRGE）0.73hmol/L，睾酮（TSTO）：L0.26hmol/L，垂体泌乳素（PRL）：121.06mlU/L。

09年12月，守上方治疗三个月后，准备再复查性激素六项时，发现怀孕五周。停药后孕期正常，于10年8月30产一健康男婴。

读后解析：结婚12年未孕，查性激素六项均低，临床特征如下：1、月经基本正常，经量略少，色淡红，无血块，经来时有腹痛；2、面色咣白，神疲少气，失眠多梦，口淡，舌淡苔薄白，脉细。梁淑贤医师予温经汤加重干姜至15g，初服5剂，性激素六项稍有提高，守方继服三个月复查，性激素六项明显升高，继服三月怀孕，后顺产一健康男婴。

案三、李某，女，34岁。2009年12月16日诊。自述14年前结婚，次年生一女孩，一直未采取避孕措施，至今未再怀孕。未生小孩前月经周期基本正常，产后11个月月经复潮，经量变少，经色淡红时有血块，经行腹痛，经期延后，周期从40多天到80多天不等，经量少且色淡，头晕目眩，心慌神疲。7天干净后至今月经未潮，请黄师姐诊治。见神疲短气，手足冰冷，眠可梦多，口淡喜热饮，二便调。舌淡苔薄白，脉细。

与温经汤（干姜12），3剂。

二诊：服上方后诸症如前，守上方干姜18，白芍60，5剂。检查：1、子宫及附件B超：未见异常。2、性激素六项：促卵泡成熟激素（FSH）：7.3mlU/ml，促黄体生成素（LH）：2.8mlU/ml，雌二醇（ESGⅢ）：239.2pmol/ml，孕酮（PRGE）0.55hmol/L，睾酮（TSTO）：L0.17hmol/L，垂体泌乳素（PRL）：236.8mlU/L。

守上方治疗至5月28日月经未至，查尿早孕为阳性。停药至今一切正常，预产期为2011年1月。

读后解析：本案属继发性不孕，临床特征：1、生产后经量变少，经期延后，色淡红有血块，经行腹痛；2、头晕目眩，心慌神疲，手足冰冷，口淡喜热饮；3舌淡苔薄白，脉细；4、性激素六项偏低。梁淑贤医师辩为虚寒夹瘀，用温经汤重用干姜加白芍，守方治疗5个月怀孕。

按：温经汤出自《金匮要略.妇人杂病脉证并治》：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇干口燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”。方后云：“亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”。本方被视为主治妇科多种疾病之经典方剂。黄师认为本方治疗范围几乎涉及所有月经病（不调、闭经、过多、过少等）以及不孕证。辩证要点一是虚，二是寒，三是瘀。病机上虚、寒瘀三者互为因果。用药却从温字着眼，温以通瘀也。仲景宁重用麦冬以制燥，也不减温药。但临床上不必拘于有否寒象，但求没有明显的热证即可用之。本方有调节卵巢功能的作用。黄师曾以本方治疗多种多囊卵巢及无排卵型子宫出血，效果满意。

现代药理研究表明，温经汤对机体内信号传递系统异常的作用表现为过剩时抑制，不足时补充，即双向调节作用。其对LH、E2的双行调节作用，表明温经汤对下丘脑—垂体——卵巢—子宫生殖轴的作用靶点，可能在中枢和卵巢，并强于单纯西药（克罗米酚）。

读后解析：从上述三个案例得到启示：1、温经汤是古代调经、种子的经典方，运用得当，疗效可靠，是一个名符其实的高效方；2、温经汤适应证侯是虚、寒夹瘀，凡月经不调、痛经、不孕等症，只要病机符合虚寒夹瘀者均可化裁用之，且疗效可靠；3、本方的着眼点是是“温”字，温以通瘀也。仲景宁重用麦冬以制燥，也不减温药。故方中吴萸、麦冬二药相当重要，对本方疗效有举足轻重的作用，临床应用时此二药剂量轻重可随病情调整，却不可随便更换。 下载本文