（本时间表以网络标准时间为准）（门诊收费室：62978；住院收费室：62918）
姓名 性别：男、女 年龄 岁 身份证：
登记号： 联系电话： 地址：
受伤时间： 年 月 日 时 分。伤因：
受伤地点： 离医院距离： 公里。
120调度中心接到报警时间： 时 分（需与120调度核实，住院部医生填写）
出诊时间： 日 时 分 到达现场时间： 日 时 分
受伤部位：头、颈、胸、腹、脊柱、骨盆、上肢、下肢
受伤性质：坠落伤、撞击伤、摔伤、刀刺伤
P 次/分，BP mmHg，R 次/分，SO2 % 意识：清楚，嗜睡，模糊，谵妄，昏睡，昏迷。
阳性体征：
ISS评分： GCS评分：
初步诊断：
现场紧急处理：心肺复苏、伤口包扎、颈托、夹板、胸廓固定、骨盆固定、（ ）个静脉通路、气管插管、口咽通气管、其他：氨甲环酸 ivgtt 、钠钾镁钙葡萄糖注射液 ivgtt
用药（包括用法）：
上车时间： 时 分 信息汇报时间： 时 分 虚拟挂号时间： 时 分
车上处理：去除衣物、心肺复苏、伤口包扎、（ ）个静脉通路、气管插管、口咽通气管、保暖、镇痛
其他：
预送部门：急诊科、神经外科、普外科、ICU、CT室、手术室（可多选）
到达急诊科时间： 时 分 出诊医师： 出诊护士： 驾驶员：
急诊科
创伤救治小组成员到达急诊科时间：
科室： 二线医生： 一线医生： 到达急诊科时间： 时 分
科室： 二线医生： 一线医生： 到达急诊科时间： 时 分
科室： 二线医生： 一线医生： 到达急诊科时间： 时 分
麻醉科： 到达急诊科时间： 时 分
科室： 护士： ；科室： 护士： 到达急诊科时间： 时 分
通知CT室空机时间： 时 分 通知手术室准备时间： 时 分
通知心电图时间： 时 分
通知心电图前往科室：急诊科、CT室、ICU、手术室、神经外科、普外科。
P 次/分，BP mmHg，R 次/分，SO2 % 意识：清楚，嗜睡，模糊，谵妄，昏睡，昏迷。
补充阳性体征：
ISS评分： 评分：
二次评估诊断：
处理：中心静脉置管、（ ）个静脉通路、安置尿管、气管插管、颈托、夹板。
用药（包括用法）：
血标本采集：配血、凝血功能、血常规、血生化、术前传染病检查、心电图。
离开时间： 时 分 二线陪同医师签字：
病人去向：CT室、ICU、手术室、神经外科、普外科。 参加抢救:（ ）医（ ）护（ ）工
急诊门诊总费用（包括检查费用、救护车费）： 元 救护车费： 元
影像诊断科
到达CT室时间： 时 分 室医师签字：
检查部位：头、颈、胸、腹、骨盆、上肢、下肢、脊柱、血管
CT诊断：
ISS评分： 评分：
通知电梯时间： 时 分 通知手术室准备时间： 时 分
通知ICU时间： 时 分 正式报告时间： 时 分
离开时间： 时 分 二线陪同医师签字：
病人去向：CT室、ICU、手术室、神经外科、普外科。
签署知情同意书时间： 日 时 分 告知医生签字：
ICU
到达时间： 月 日 时 分 医师签字：
P次/分，B，R 次/分，SO2 意识：清楚，嗜睡，模糊，谵妄，昏睡，昏迷。
紧急处理：心肺复苏、气管插管、呼吸机支持、闭式引流、气管切开、深静脉置入、心包穿刺、
腹穿 毫升 颜色 胸穿 毫升 颜色
血标本采集：配血、凝血功能、血常规、血生化、肝肾功能、血糖、传染病9项、心电图。
会诊人员到达时间：创伤二线到达时间： 时 分
神经外科二线到达时间： 时 分
骨科二线到达时间： 时 分
离开时间： 月 日 时 分 二线陪同医师签字：
P次/分，B，R 次/分，SQ2 ISS评分：
意识：清楚，嗜睡，模糊，谵妄，昏睡，昏迷。
病人去向：手术室、专科病房。
麻醉科、手术室
达到时间： 月 日 时 分
到达时生命体征：P 次/分，B mmHg，R 次/分，SO2 %
意识：清楚，嗜睡，模糊，谵妄，昏睡，昏迷。
麻醉开始时间： 时 分 麻醉结束时间: 时 分
手术开始时间： 时 分 手术结束时间： 时 分
浓缩红细胞、血浆送达时间： 时 分
术中出量：出血量 ml，尿量 ml
术中入量：晶体液 ml，胶体液 ml，红细胞悬液 ml，
血浆 ml，冷沉淀 单位，血小板 单位。
离开时间： 时 分 医师签字：
手术类型：确定性手术、损伤控制性手术
术后生命体征：P次/分，B，R次/分，SO2 ISS评分
意识：清楚，嗜睡，模糊，谵妄，昏睡，昏迷。
病人去向：ICU、专科病房。
患者转归
（由出院科室主管医生填写）
确定性手术日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
确定性手术名称：
出院诊断：
并发症：
住院转科情况： → → → → → →出院科室：
患者转归：治愈、好转、放弃、转院、死亡
放弃或者转院原因（主要填写病人情况）：
住院天数： 天 住院费用： 元
总费用（门诊和住院）： 元
医生签字：下载本文
