为了完善XX社区科普工作模式，形成长效机制，大幅度提高社区居民科学素养，实现创建科普示范社区目标，建立和谐温馨的XX社区环境，创建科学健康的文化氛围，现向社区居民发放居民科普需求调查问卷。
1、您的年龄（ ）
A.7-11岁 B.12-18岁 C.19-35岁 D.36-55岁 E.55岁以上
2、您的职业（ ）
A.学生 B. 企业 C.企事业单位 D.退休人员 E.工人 F.下岗
3、您的家庭收入（ ）
A.2000元以下 B.2000-4000元 C.4000元以上
4、学习科普知识的主要来源（ ）
A.网络 B.图书 C.电视 E.报纸 F. 广播 G.其他途径（请填写）
5、是否参加过社区科普活动（ ）
A. 是 B.否
6、参加社区科普活动的目的（ ）
A.增长生活知识与技能 B.了解最新科技动态 C.兴趣爱好
E.其他（请填写）
7、关心或喜欢的科普话题是（ ）
A. 科普相关法规 B. 科技与生活 C. 健康保健知识
D. 防火与自救知识 E. 食品健康 F. 气功与伪科学
G.污染与健康 H.科学育儿 I.军事知识
J.交通知识 K.职业技能
其他：（请填写）
8、最关心的健康问题：（ ）
A.糖尿病预防与治疗 B.肿瘤预防与治疗 C.肥胖预防与治疗
D.心血管病预防与治疗 E.肝病预防与治疗 F. 更年期综合症预防与治疗
G.儿童健康保健 其他关心的健康话题（请填写）
9、您最关心的环保问题（ ）
A.噪音与健康 B.室内装修与人体健康 C.大气污染与治理
D. 生活用水污染来源 F.其他（请填写）
10、您希望的科普宣传形式是：（ ）
A.图片展览型 B.咨询讲座型 C.科技制作比赛 D.参观科普馆
E.基于网络的科普活动 F.科普表演 G.生活技能培训
其他其他（请填写）
11、您希望的宣传地点（ ）
A.自己家 B.社区活动室 C.铜盘中学 D.铜盘小学
E.社区外科普场所 F.其他（请填写）
11、希望的活动时间（ ）
A.工作日早上9:00—11:00 B.工作日下午2:30-4:00
C.休息日早上9:00—11:00 D.休息日下午2:30-4:00
E.其他其他（请填写）
12、你认为举办活动次数比较合理的是（ ）
A.每周一次 B.每周两次 C.每月一次 D.每月两次
13、您对社区现在的科普工作满意吗（ ）
A.非常满意 B.满意 C.一般 D.不满意
14、您愿意参加社区的科普活动吗（ ）
A.非常愿意 B.愿意 C.一般 D.不愿意
