1 临床资料
本组男10例，女5例，年龄38～72岁。术中发生3例，术后8例，术后延迟发生4例。观察患者突然出现胸闷、大汗淋漓、四肢湿冷、头晕、面色苍白、烦躁、脉搏微弱、血压下降(< 90/ 60mmHg，1mmHg=0.1333kPa)，有时还会出现恶心、呕吐等症状，甚至休克。一经发现立即给予心电监护、吸氧，同时将患者头偏向一侧，防止呕吐所致窒息，并给予相关药物处理。经治疗和护理后，患者颜面潮红、生命体征完全恢复正常。
2 相关因素分析
2.1 精神紧张
本组有5例由于患者紧张引起迷走神经反射。患者过度紧张导致睡眠差、心率加快，加重患者心肌的缺血缺氧，引起前列腺素或缓激肽释放，这些物质刺激心肺感受器，从而引起迷走神经兴奋，导致迷走反射。
2.2 低血容量
本组3例由于禁食禁饮时间过长导致血容量不足。血容量不足可引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，致血管平滑肌收缩，引起迷走神经反射。
2.3 术后拔管
临床表现为拔管时出现窦性心动过缓、血压下降，同时伴大汗、心慌等症状。拔管时股动脉收缩，其内皮对鞘管牵拉刺激敏感，而血管内皮上分布丰富的迷走神经末梢，继而引起迷走神经兴奋，导致迷走反射的发生。本组有6例因患者疼痛忍受性差，导致迷走反射的出现。
2.4 空腔脏器压力改变
空腔脏器压力突然改变可反射性引起迷走神经反射。如术后饮食不当造成胃肠道扩张与回缩;尿潴留及导尿一次放尿过多(> 800 ml)，这种膀胱过度充盈和回缩，刺激膀胱压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋。本组病例有1例。
2.5 股动脉受压
股动脉血肿形成及绷带包扎过紧均可压迫股动脉导致血管牵拉，引起迷走反射。
3 护理体会
3.1 术前护理
(1)重视心理护理，调整精神状态。患者术前容易出现精神紧张、焦虑不安等负性心理，护士要找到原因，有针对性地采取措施。术前做好手术宣教，如介绍手术过程、术中配合及术后注意事项。同时请做过手术的患者现身说法，以减轻患者的恐惧心理。必要时手术前晚可给予安定2. 5～ 5 mg口服。
(2)控制患者术前禁食、禁饮时间。一般以禁食4h，禁饮3h为宜。术后及时进食，饮食应予以易消化流质，少量多餐。进食少者适当补液，避免血容量不足、低血糖而引起迷走神经反射。
(3)指导患者进行床上排尿，避免术后制动体位后出现的排尿困难。也可给予热敷、听流水声、按摩等诱导排尿。
3.2 术中护理
(1)连接好心电监护及电生理专用线，严密观察生命体征，发现异常及时报告术者并及时处理。
(2)建立良好的静脉通路，补液要充足，避免血容量不足引起的迷走神经反射。各种抢救药品及器械要齐全。
(3)拔除鞘管的护理：术者操作应熟练，避免粗暴，拔管前鞘管周围应用利多卡因局部麻醉，拔管的同时也可与患者交谈，询问有无不适，以分散其注意力，减轻疼痛或紧张感；对有缓律和血压偏低者，可在拔管前给予多巴胺和阿托品。压迫止血应用食指和中指压迫，减少压迫面积，用力要适中，防止引起迷走神经反射或形成血肿。
3.3 术后护理
(1)术后进行生命体征的监护，如出现心率、血压的改变，应及时处理。
(2)穿刺点用沙袋压迫6h，术侧肢动 12～16 h，注意观察患者的生命体征、足背动脉搏动以及穿刺肢体的温度与颜色等，如有改变应立即通知医生。
(3)适当补充液体，鼓励患者进流食和多饮水，以免发生液体量不足，并有利于造影剂的排出。
介入治疗中迷走神经反射的观察及处理
【摘要】 目的：了解介入治疗过程中迷走神经反射的原因、表现及处理措施。方法：针对介入治疗过程中发生迷走神经反射的原因，给予心理护理、扩容、升压等综合处理。结果：发生迷走神经反射的患者，经及时、积极处理，症状均迅速缓解，恢复正常。结论：系统掌握迷走神经反射的原因、临床表现及处理方法，能有效控制介入治疗中迷走神经反射的发生及不良后果。
【关键词】 介入治疗 迷走神经反射
介入诊疗技术是微创医学的重要成部分，损伤小、疗效好。股动脉穿刺是介入诊疗技术中最常用的途径。随着介入诊疗技术在临床上的广泛应用，出现并发症的几率也随之增多。在穿刺过程中、术中及术后拔除鞘管时，可出现血压降低、心率减慢、面色苍白、出汗、恶心等迷走神经张力增高表现，为血管迷走神经反射（vasovagal reaction，VVR），有人称之为“拔管综合征”［1］。其发展迅速，且容易与低血糖反应、造影剂过敏反应等相混淆，如处理不当或未及时处理，易造成心、脑、肾等重要脏器缺血而引起一系列并发症，严重者甚至危及患者生命。我科于2004年6月～2007年6月行介入诊疗手术1 500余例，出现迷走神经反射6例，其中术中4例，术后2例。现将处理体会总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2004年6月～2007年6月在我科行介入诊疗手术1 500余例，共出现迷走神经反射6例，约占0.4%。其中男2例，女4例，年龄58～69岁，平均62岁。术中4例，术后拔除鞘管后2例。
1.2 治疗方法：介入治疗中股动脉穿刺采用Seldinger技术，选用5～6F动脉鞘。术中常规应用肝素3 000U。术后即刻拔除动脉鞘管，局部用手压迫15min,沙袋加压压迫6h，其间观察下肢温度、色泽、脉搏等，24h后可下床活动。术中及术后发生迷走神经反射，给予扩容、升压及对症等积极治疗，均恢复正常，无并发症发生。
2 结果
介入治疗术中、术后拔除动脉鞘管后共发生迷走神经反射6例，表现为血压迅速下降(<90/60mmHg)、心率进行性减慢(<50次/min)、面色苍白、出汗、恶心、躁动、呼吸减慢等，经及时快速给予静脉补液，维持有效的循环血容量；静脉注射或滴注多巴胺升高血压；静脉注射阿托品提高心率；并给予其他相应的对症处理，30min内血压、心率等生命体征恢复正常，无其他并发症的发生。
3 讨论
3.1 迷走神经反射的判定：迷走神经反射较常见，发生率3%～5%。多为良性经过,但合并严重瓣膜病及冠心病者可出现严重后果。主要临床表现：血压迅速下降(<90/60mmHg)、心率进行性减慢(<50次/min)、面色苍白、出汗、皮肤湿冷、恶心及呕吐、呼吸减慢、躁动等，可伴有胸闷、气短，严重可出现神志模糊、意识丧失等［2］。
3.2 迷走神经反射的原因
3.2.1 精神因素：精神紧张是诱发迷走神经反射的重要原因。患者对治疗过程不了解，精神紧张、焦虑和恐惧等可以使体内儿茶酚胺释放，通过刺激β受体导致周围血管收缩、心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，这一代偿机制矛盾触发抑制反射，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，导致周围血管扩张和心率减慢［3］。
3.2.2 血容量不足：术前食欲降低，饮食饮水量、补液过少，术中出汗过多或失血过多，同时造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用等均可引起低血容量。血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起迷走神经反射［4］。
3.2.3 疼痛刺激：局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不当或压迫止血用力过大、加压包扎过紧等均可增加患者疼痛，通过外周感受器传入中枢神经部位（髓质），血管迷走神经兴奋性反射性增强，使血管扩张和心动过缓即血压下降，导致临床症状的发生［5］。
3.2.4 空腔脏器的扩张刺激：术后多需制动12～24h，部分患者不习惯于床上排便，易引起尿潴留；术后进食增加，可致胃肠道突然剧烈扩张，压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋，导致迷走神经反射的发生［6］。
3.3 迷走神经反射的处理
3.3.1 术前准备：术前患者多有紧张、焦虑和恐惧心理，做好宣教工作，向患者介绍手术方法、过程、术中可能出现的并发症及设备情况等，消除患者思想顾虑及紧张情绪，与医护人员配合；同时给予饮食指导，指导患者床上排便等。术前可适当给予镇静剂。
3.3.2 术中处理：抢救药品备用。术者要充分局部麻醉，完全阻断刺激冲动的传入，尽量减少导管对血管的刺激；操作应轻柔，严密监护中心环节，观察患者的反应和生命体征的变化，视情况可给予适当补液，一旦出现迷走神经反射立即给予对症处置。
3.3.3 术后处理：术后拔管时动作轻柔，两侧股动脉同时有伤口时，严禁同时拔管、按压；采用正确压迫止血法，以食指和中指按压15min，观察局部无出血后，采用绷带“8”字加压包扎，指压及绷带加压力度以能触摸到足背动脉搏动为准。对于痛觉比较敏感的患者，拔管前可以适当使用利多卡因局麻，减少鞘管对血管壁的刺激，减轻压迫时产生的疼痛感，避免迷走反射的发生。若穿刺部位有出血或剧烈疼痛，应拆除绷带，重新压迫止血包扎，避免出血，解除疼痛。拔管过程中及拔管后1h内，特别是10min内，给予心电、血压监护，严密观察心率、血压、面色、出汗及精神状态等情况［2］，询问患者有无胸闷、恶心、头晕等不适，一旦出现情况，及时给予处理。同时指导患者饮食，防治尿潴留，同时注意观察术肢皮温、皮色及足背动脉搏动情况等。
3.3.4 治疗措施：首先排除低血糖反应和造影剂过敏反应。前者主要表现为心悸、出汗、胸闷、头昏等，急查血糖可明确诊断。后者表现与低血糖反应相似，但多有皮疹、瘙痒等过敏表现。一旦患者发生迷走神经反射，应立即将病人平卧或头低足高位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起窒息；吸氧；立即建立静脉通道，并快速静脉滴注平衡盐、代血浆、低分子右旋糖酐等，以扩充血容量，维持有效循环血容量；血压明显下降时，应迅速静脉推注多巴胺10～20mg，继而以250ml生理盐水+多巴胺80～100mg持续静脉滴注，直至血压稳定；心率明显减慢时，立即静脉注射阿托品0.5～1mg，阻断迷走神经，1～2min内心率无变化，可再追加0.5～1mg阿托品［7］；呕吐者可给予胃复安10mg肌内注射等；同时积极安慰患者，消除其焦虑心理，消除导致迷走神经反射的其他诱因。
迷走神经反射是介入治疗后较常见的并发症，其发生突然，进展迅速，严重威胁患者生命。其临床表现又与低血糖、造影剂过敏反应等症状相似，易导致医护人员误诊、误治，延误抢救时机而导致患者死亡。因此，系统掌握迷走神经反射的原因、临床表现及处理方法，提高认识，注意与其他并发症相鉴别，早发现，早治疗，能有效控制介入治疗中迷走神经反射的发生及不良后果。
心脏介入术后出现迷走神经反射的护理
心脏介入治疗已经成为广泛有效的诊断方法和治疗手段。在心脏介入治疗中迷走神经反射是一种常见且极其危险的并发症[1]，严重时甚至威胁病人的生命。迷走神经反射主要表现为面色苍白，打哈欠，大汗淋漓，头晕，恶心，呕吐，胸闷，视物旋转等症状，血压下降甚至测不到，心率明显下降，可出现交界性逸搏或房室传导阻滞。
1 临床资料
1.1一般资料
我科2007年1月～2009年9月763例心脏介入患者。男439例，女324例，年龄32～91岁。出现迷走神经反射9例，男4例，女5例。其中冠状动脉造影术4例，PTCA+支架术4例，射频消融术1例。
1.2方法
患者一旦出现血管迷走神经反射，立即吸氧，去枕平卧位，建立静脉通路，维持有效的血容量。血压下降，即予多巴胺100～200mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，直到血压稳定；心率缓慢，立即予阿托品1～2mg静脉注射；足背动脉搏动不良，穿刺口有血肿或疼痛难忍者立即拆除绷带，重新包扎。使用TR-Band装置压迫桡动脉穿刺止血者立即予气囊放气减压。
2 结果
本组9例病人，经上述处理后均能转危为安。
3 讨论
心脏介入治疗过程中迷走神经反射是极其危险的并发症，需要及时处理。人体血管有丰富的来自迷走神经的感觉神经末梢，参与血压和血容量的调节。在血管受到刺激如牵拉、压迫时可能发生迷走神经反射，表现为心率减慢、全身动脉系统扩张、血压下降。还可能与患者情绪紧张，血容量不足，膀胱过度充盈，拔管时疼痛刺激等因素有关。
4 护理
4.1心理护理 精神紧张和恐惧会引起迷走神经兴奋，导致心跳减慢。因此术前应对患者给予耐心、恰当的解释，多与患者交流；了解患者心理状态及心理承受能力；注重做好个性化心理护理与指导；术后患者回到病房护士应多巡视，多照顾，多安慰；使用心电监护仪时，认真讲解使用监护仪的目的和意义。
4.2严密监测心率及血压情况 心电监护是简便无创探察心电活动的重要方式，术后患者应严密监测其血压、心率、心律的变化，HR＜60次/分，BP＜90/60mmHg，或伴有恶心、呕吐、胸闷等症状，提示患者可能出现迷走神经反射，应立即通知医生，迅速处理。
4.3拔管前后的护理 血管迷走神经反射一般发生在术中、术后拔管或PTCA术后保留鞘管时。(1)拔除动脉鞘管时由于紧张、疼痛和压迫周围血管，易诱发血管迷走神经反射，故应做好拔管前准备，嘱患者排空膀胱，向病人耐心解释，解除其恐惧及精神紧张，建立静脉通路；常规备好抢救车和阿托品、多巴胺、参麦等药物；(2)拔鞘管前积极静脉补液、维持有效循环血容量。据报道[2]，病人拔管前予以生理盐水100～200ml／h，应用3～4h，可弥补由于术前禁饮食、术中出汗等原因造成的血容量不足；(3)拔鞘管前要应用l％利多卡因对鞘管周围进行充分局部麻醉，减轻对血管的压迫、牵拉和刺激，减少迷走反射的发生；(4)拔管过程中密切监护血压、心率、呼吸，观察病人的精神状态，分散患者注意力，减轻疼痛或紧张感。
4.4 避免膀胱过度充盈 介入术后患者需多饮水，补液治疗以增加尿量，有利于造影剂随尿液排出，而此时患者穿刺肢动，行动不便患者容易憋尿，膀胱括约肌扩张，刺激压力感受器，反射性兴奋迷走神经，极易引起迷走神经反射。
综上所述，现在心脏介入治疗中并发迷走神经反射已被高度重视而采取相应的措施减少其发生，且随着桡动脉穿刺的广泛应用发生率逐渐降低。但是一旦发生后果十分严重。只要能及时识别和处理，一般都能终止迷走神经反射的发生和发展。补充足够液体、解除病人顾虑，拔管时密切监护及良好麻醉是减少迷走神经反射发生的关键
介入治疗中有很多手法上的经验，这些经验来自很多临床医生的手感和体会，这些方法和经验如果能够得到共享，可能会在我们各位遇到手术困难时豁然开朗，柳暗花明又一村的感觉。这些东西很重要，它既不会出现在教科书中，也不会出现在专业杂志中，这只是存在在各位的专业的大脑中。我在此希望各位将这些巧妙的一些小动作或者是短短的瞬间贡献出来给大家分享，并让这些巧妙的小窍门
为什么要提出这个主题呢？因为高手比低手高得就是这些！希望我们各位能够早日成为真正的高手！
欢迎各位战友一起来讨论－－心脏介入治疗中的一些小窍门如：手法、捷径等。本人先来开个头！
有一次，有个右冠远端的病变，我已经将指引导管和导丝到位了，根据病变情况考虑直接支架植入，但因为右冠近段严重向上扭曲，尽管导丝已经在远端，仍然无法使支架导管通过扭曲的近段。
就在这时病人咳嗽了一下，我马上发现了一个小小的窍门。在大家未看到结果时，先想一下，我发现了什么？（以下是用白色字体，请用鼠标选择下两行后可见）
请大家继续分享，交流！对于类似的扭曲病变，如果憋气 不行，可以试用stablizer plus等超强支撑力力的导丝，使血管扭曲被拉直。或者干脆再下一根导丝，支架通过扭曲后将另一根导丝退出再定位支架。支架最好选择顺应性良好的ISION 或者DIRER，或者AE的过去的几个型号。有一次，同事对右冠近段病变的AMI患者急诊PCI中，发现存在较多的血栓，轻轻将guiding推入后顺利将血栓吸出。这有助于防止术后no-flow现象的发生。但一定注意操作温柔、轻缓，防止损伤开口、夹层形成。有一次，同事对右冠近段病变的AMI患者急诊PCI中，发现存在较多的血栓，轻轻将guiding推入后顺利将血栓吸出。这有助于防止术后no-flow现象的发生。但一定注意操作温柔、轻缓，防止损伤开口、夹层形成。
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建议最好使用远端保护装置，因为直接使用指引导管吸血栓无助于防止血栓的脱落导致无复流。深插指引导管的做法应该非常谨慎。我想病人咳嗽和深吸气均使隔肌,心脏下移,右冠向上扭曲随心下移而拉直,实际照影导管,Guiding导管到不了位都可以用此方法，非常有效．首先声明我不是高手，不过经常给高手们打下手，经过高手们的指点自己我有一点点的体会；
1、开始做冠脉造影的时候，右冠管老是插不到位，不是旋转过度就是旋转幅度不够，后来体会出些经验，估计旋转快到位的时候可以轻轻的回转一些，或者是保持一定在扭力，让右冠管随着心脏的跳动自动的弹入冠脉口；
2、放置冠状窦电极的时候，如果正位不易成功，可以采取左前斜45度，在这个角度下，调整电极的方向指向脊柱即后方较易成功；
判断冠状窦电极是否到位的方法，就是看电极是不是像扫帚样的摆动，如果是的话就说明放置成功；
3、左侧旁道消融的时候，如果大头导管与冠状窦电极呈同向运动，说明大头电极刚好勾靠在二尖瓣下，而且贴靠良好；
4、从桡动脉入路造影时，有时候导管老是进入主动脉远端就是不进入主动脉根部，这时可以让病人做深吸气屏气的动作，较易进入主动脉根部；
5、支架置入几乎是没有经验，因为轮不到自己哦！不过我见过有一个完全闭塞病变，用导丝过不去，后来用一个1.5的球囊反复推送，后来把病变打开的；很好的提议！经桡动脉途径做冠脉造影时，有时因为患者动脉迂曲，造影导管太软，不易控制，难以到位，可以将造影导丝的硬头端在前送入导管内，增加扭控力度，但应注意，千万不能将导丝的硬头端伸至导管外，以免损伤冠脉开口。初学者要当介入高手，首先过的第一关就是动脉穿刺。
不管是股动脉还是桡动脉，麻醉之前一定要摸清楚他的走行，做到心中有数，然后在麻醉，否则麻醉后往往动脉搏动变得不清楚，盲目穿刺往往成功率不高。如果在大脑中已经知道了动脉的大概走行，不管是什么情况，往往就可以一针见血，高手虽然也保证不了100％一针见血，但高手的几率大的多，这就是其中原因之一。
另外穿刺针穿刺时，两只手要稳、准，在加上勤加练习，不久你就会成为穿刺高手了。说到咳嗽或憋气，在介入治疗过程中是非常有用的：
1：当患者心率下降、或交界区传导下降，可让病人咳嗽可以有一定的作用。
2：从桡动脉入路造影时，深吸气屏气的动作可以让导管更容易进入升主动脉弓。
3：按照起搏器电极后，患者咳嗽、深吸气观察电极有无脱落、移位。
等等，请各位高手指点、补充。也谈一点自己的体会，在消融左侧旁道时，经常会碰到大头过主动脉瓣困难的情况，据说有些几个小时也不能通过，最终不得不放弃手术，或者严重损伤瓣膜，非常可惜，本人在手术过程中也曾遇到过类似情况，特别是伴有瓣膜病变或横位心者，我自己的体会是可以将大头置于瓣上，使大头轻微打弯，顺时针轻轻转动，使大头弹入左室流出道，这时可见大头上下摆动，顺势推送导管，即可送入左室。但一定要注意不要进入冠脉！前面说："不过我见过有一个完全闭塞病变，用导丝过不去，后来用一个1.5的球囊反复推送，后来把病变打开的"
这个动作是非常危险的，建议大家不是轻易作这种动作，容易造成夹层或冠脉破裂，心包填塞，有生命 危险，这不是规范动作。介绍一例高手经验（严正声明：小弟是助手）：有次做一个LAD近段长病变、完全闭塞的患者，累及第一对角支开口，病变段以远在左冠造影时根本不显影，反而在做右冠造影时因为RCA→LAD的侧支循环达到Ⅲ级而使LAD病变段以远显影。于是在做PCI时，在经右股动脉径路将Guiding置于左冠开口后，建立左股动脉径路，以JR4造影管置于RCA开口造影，以判断指引导丝通过病变段以后的走行情况，防止导丝穿出血管而不自知。闭塞病变尤其是前降支，钢丝通过闭塞处后尽量使前进的方向朝向间隔支或者明确为心肌的方向，以避免穿孔导致心包压塞。尽量避免进入对角支。因为钢丝头朝向间隔支方向即使穿出血管也不会导致严重后果。
必要时闭塞支远端可通过对侧造影侧枝显影是良好的方法，但应该尽量在造影时显示侧枝，通过路标指示与记忆血管远端走向来解决，尽量避免额外的穿刺，以减少并发症和患者的痛苦。
至于有人提到："不过我见过有一个完全闭塞病变，用导丝过不去，后来用一个1.5的球囊反复推送，后来把病变打开的"实在是危险动作，应避免使用。现在有一种新的打开闭塞支的器械，只是未在国内见到，尖端类似活检钳，通过钝性分离来撕开导丝无法通过的病变。俺也来介绍俺师傅的几个小动作：
1.CAG时首先在蜘蛛位下将左冠导管送到位，其优点在于可快速判断是否存在左主干病变；随后打左肩、右肩、肝位等，这样球管逆时针旋转一圈就把体位打完，没有什么废动作。
2.PCI时BMW导丝很常用。选用带双标记的BMW导丝可测量病变长度。导丝头端长度是3CM，其后有个maker距头端是1.5CM。
3.穿刺时他从不让我们钝性分离皮下组织，这样似乎对上鞘没有什么影响，对止血有好处，切口长得也快。
4.处理AMI含血栓病变，可冠脉内注入2b3a受体拮抗剂，以减少无血流或慢血流。介入治疗后拔管的任务当然就是我们这些小大夫的了。拔鞘管时最常见的并发症为迷走反射及术后局部血肿形成，亦有报道其他危险并发症者。本人在178例病例中术后拔鞘时未发生合并症者171例，占96.1%,发生并发症7例，占3.9%，其中3例女性患者出现迷走反射，术前及术后均精神较紧张，当时血压为80/40mmHg,心电监护示窦性心动过缓，给阿托品、多巴胺治疗后症状缓解。 3例患者留置鞘管时穿刺点渗血，加压包扎后止血，未发现严重并发症。1例拔鞘后形成皮下小血肿，经局部按摩血肿自行吸收。
①在拔除鞘管时，要动态监测心率、心律、血压、呼吸及精神状态，要保证静脉输液管道的通畅，以保证在发生并发症时及时用药。
②穿刺股动脉时穿刺针应于皮肤保持45度左右为宜，角度过小易损伤动脉内膜。可根据进针角度、皮下脂肪厚度及皮肤松弛度判断股动脉壁上穿刺孔的位置。在皮肤入针孔的近心侧施 压以封闭股动脉壁上的穿刺孔即可达到有效止血。
③拔鞘后密切观察足背动脉搏动，严防局部血栓形成，发现情况，及时处理。
④发生迷走反射的预防及处理：术前可常规注射阿托品0.4~0.8mg，在拔鞘前，常规准备阿托品液（此时有可能引起心脏骤停，一定要在心电、血压监测下进行）。发生迷走反射时应立即静脉注射阿托品1mg ，输液扩容（给予低分子右旋糖苷或生理盐水快速静点）。
上述处理症状不好转可加升压药（多巴胺、阿拉明）。
术前作好其心理思想工作是预防迷走反射的关键,CAG时如遇到髂动脉扭曲厉害，导丝艰难通过，做完左冠后，可将导丝留在主动脉，交换右冠导管；或直接置入长鞘。
PCI术后迷走反射的预防：（1）避免血容量不足：术前禁食时间不要过长，一般不超过4小时；术后根据患者出汗、出血情况适当补液；术后即鼓励患者饮水、进食；如术后血压偏低，慎用扩血管类药物。（2）疼痛是发生迷走反射的主要原因之一：术后拔鞘管时动作要轻柔，不宜过猛过快；压迫止血用力适度，以不出现血肿及血液外渗为宜，避免产生明显疼痛；拔管前可在鞘管周围注射1%利多卡因局麻，减轻疼痛反应；拔管后加压包扎亦不宜过紧，我曾经碰到过2例因加压包扎过紧引起的迷走反射。（3）避免空腔脏器的压力刺激：（兴奋压力感受器，可反射性引起迷走神经兴奋）术后排尿困难者采取诱导排尿或导尿，以免膀胱过度充盈；术后饮食不可过多过快，防止胃肠道剧烈扩张。（4）术后予心电、血压监护，一旦发生迷走反射，立即予阿托品0.5~1mg静脉注射，提高心率，必要时再追加；同时快速静脉补液，补充血容量；如血压过低，可直接静脉注射多巴胺5~10mg。（5）精神紧张的患者较易出现迷走反射，拔管时与他们聊天缓解紧张情绪是不错的主意。低手没什么治疗的经验，只好讲讲穿刺啦、拔管什么的。
1.股动脉穿刺时，不要去苛求什么腹横纹、腹股沟韧带的位置以及皮肤穿刺点距它们多少公分，心中大致有数就行。关键是左手定位时指下有骨性平台，方便拔管时压迫，心中的“数”应该是：保证血管的穿刺点在指下的骨性平台上，不致造成血管穿刺点过高和低。
2.穿刺时左中指置于骨性平台上的动脉搏动最强处，食指摸血管走形，穿刺时的数就有了。
3.拔管时迷走反射的预防，我觉得手术前稍进流质，5-6成饱，（指正常饭时进餐），发生迷走反射的几率似乎小于禁食的。至于其他的办法，各位大虾一一指出，不啰嗦了。对于新手操作非常有指导意义，谢谢各位无私奉献！受益非浅
自己的一点关于拔鞘的心得：首先顺着皮肤外的鞘管以手指向上即穿刺点内口方向轻轻施压探摸，当摸到皮下的鞘管由硬变软，由清楚变的不太清楚的交界处即为穿刺点内口，也就是鞘管刚好穿过血管壁处，此时以左手示指按住此点，中指及环指顺着动脉走向依次加压下按，拔出鞘管。此法多能准确压住动脉上的穿刺点，止血可靠，迅速，按压时间短，屡试屡爽。注意：对于过度肥胖的病人须反复几次探摸以进一步确定内口，同时加压力度应偏大我谈一下风心二尖瓣狭窄扩张术中的房间隔穿刺技术，房间隔穿刺技术直接影响到手术的成败，该类手术的最大风险也在此。（1）定位是关键，教科书上讲到的房间隔穿刺定位一般适用于左房影位置大致正常者，若遇到一些左房影位置不正常就难以凑效了，比如巨大左房、左房右移或左移明显时、左、或右肺不张时、脊柱侧弯时，或右房明显扩大时等，这种情况下须遵循以下几点：
（1）不管脊柱位置在哪，左房全影必须心中有数，尤其是左房影下部必须清楚，不清楚时行造影明确。
（2）左房影清楚后，将左房影在显影屏中划分上、中、下和左、中、右各三分，按书中规定定。
（3）用带穿刺针的房鞘管在左房影的中下部上下探测，但必须注意穿刺针的方向角度和在左房影的右中部分。角度还是依靠顶部位置，大部分需大于45度，甚至60-70度。当手感到探测到的皱褶感并能固定房鞘管顶部（影像位置必须符合），便可出针。
（4）穿刺针顶部的弯曲状况也是决定穿刺是否成功的关键，中等扩大的左房时穿刺针顶部的弯曲要求不高，当左房影明显偏左或右房明显扩大时，穿刺针顶部弯曲度必须手工加大，且是离针头5-10cm处加大弯曲度，反之缩小弯曲度。
（5）带穿刺针的房鞘管位置低了，我们一般不退出穿刺针用导丝带上去，可以左右摇晃头端，手感到无任何阻力，轻轻往上送即可，这种做法必须手感好的人，否则可能会穿透右房。1，穿刺时注意的小问题，打麻药时注意把血管壁打好麻药，患者就不会在穿刺是感觉疼了。
2，拔管时应该注意的小问题。先拔出鞘管，再按压，双手要配合好。如果左手压着伤口时拔管，患者会很疼的。介入术后拔管和压迫时的迷走反射是可以避免的！
压迫时的迷走反射主要原因集中在压迫的力量上，本人的体会如下：
1.拔管前先准备纱布，并将之折成3折后，相当于3×3cm大小的方块。
2.找到耻骨的支撑点。
3.缓慢拔除鞘管。
4.同时逐渐加力，开始压迫（前1-5分钟）时，可以略微加重力，观察指标为无血流出即可，只需用一只手即可。
5.用左手的3个手指以垂直方向压迫即可，3×3cm大小的折叠方纱布方便了左右手的换手空间。同时折叠后的方纱布避免了直接用手指压迫时手指面与皮肤接触面的不紧密。
6.拔完时间结束后，可保留此纱布在原处，上面覆盖原大小纱布，并用弹力粘胶布固定，保持创口的一定压力并保证了，压迫了位置的固定。
以上是本人的拔管经验，可供参考。在上千例病人的测试中，无一人出现迷走反射和拔管后出血。介入术后拔股动脉管的压迫时间不必一定要15-20分钟，我们观察外周介入的同志们拔动脉管后直接包扎即可，于是我们对将近100例的冠劢造影病人术后拔管仅压迫5分钟，然后包扎，沙袋压迫，结果效果良好，与15-20分钟相比效果没有差异。我们认为拔股动脉管后不在于压迫时间的长短，关键在于能否包扎好，和保持穿刺的肢动。谈一点拨管体会。
拨管是个重要的问题。我们老板要求很高，学介入是从拨管开始学的。
技巧也是很多的。大家前面也谈到了。这也是关系到病人的感受和对手术认可程度的重要部题。
首先是病人的观察。因为有些病人不是自已做的，不了解情况，先了解情况很重要。包括，伤口渗血、血压、足背动脉搏动、局部压痛。如果原来有血肿先确定范围，可用笔描记好。皮下疏松者易于形成皮下渗血，拨管过程中需勤于按压周围组织，不段观察。曾有两例因此教训。后来总结得到此经验。足背动脉情况也是对比拨管后情况的基础。血压过高者可予适当降压后再拨管，安全性更好，同时拨管时间也缩短。按压时有疼痛者，可能因为时间较长，如PCI后较长时间后拨管者，疼痛极敏感者，可以局部用少量利多卡因，可以减少迷走反射的机会。如有心电图监测，可在能看到心电图的地方操作。拨管前因病人交谈，减少病人的紧张，也是有意义的。
拨管的手法。同意版主的前贴。
我的作法是，先摸好动脉的搏动，要细心，因有鞘管在内，更需仔细。摸好走行路线，心中有数。有人想，血管总在鞘外，随便即行操作，遇到出现意外情况时，往往心里发慌。手法，也是单手，二指即可，一般是食指和中指，需露出穿刺口，这样可以观察伤口情况，同时，从血管伤口也是在穿刺口以上的。指下有骨性平台者，则易于按压。所穿刺点选择是按压难易的关键。有一次拨神外的管，因他们选择穿刺点低，其下无平台，确实不易压，时间则长。
开始用力要大，但个体差异大，因为胖瘦差别大，瘦者一定不要用太大的力，因为体会是，用力过大，易引起疼痛及迷走反射，另外可能也易反射性血管舒张，拨管后再出血。直至接近完全阻段血流。同时，用右手按压周围组织，观察有无皮下渗血，皮下渗血无血从伤口流出，表现为皮下缓慢的血肿形成，确实需细心预防。确定无后，约二十秒后，渐减力，明显有血流通过指下的感觉，重复上述过程。注意过程中，手指不要移位，不要突然减力，观察伤口有无血渗出。
拨管后，常规并不需沙袋压迫。交代病人，不能用力咳嗽，用力小便，大声说话，作这些动作时可适当按压伤口。拨管后十五分钟内需适当视查伤口。
请大家指正。传授的关于锁骨下静脉穿刺的几点建议：
1 了解解剖部位，心中有素
2 向前30度不行就退回向后30度，原来屡战屡败，现在屡战屡胜
3 进了动脉还是静脉看针头处回血，有搏动说明进了动脉
射频消融先学锁骨下静脉穿刺1.拔管时,左手食指置于穿刺口略上方(露出穿刺点,观察出血),中指和无名指沿鞘管方向放置,右手拔出鞘管,见少许喷血后再压迫(鞘管前端若有血栓形成可随血流冲出).
2.压迫开始时稍用力.观察术侧下肢肤色稍紫,又刚可触及足背动脉搏动为宜.
3.压迫15-20分钟,放开后观察穿刺点不再出血,(若仍有出血要延长压迫时间)再包扎.我们现在都不用砂袋压.压砂袋增加病人不适,增加深静脉血栓形成危险.
4.尽量不用弹力粘胶布包扎.本人在北京某大医院进修时发现拆弹力胶布要用汽油,经常会把病人皮肤撕破,或残留粘胶于皮肤上,给病人增加痛苦.我们现在用纱布绷带"8"字包扎,拆时只需剪刀剪,更方便又不伤皮肤.一些经验，如不妥，请指正。
1.大右冠PCI，预先右股静脉放鞘，放置临时起搏器，既方便防止缓慢心律失常发生，又可以快速加大静脉入量，快速升压。否则会手忙脚乱，有过惨痛教训！
2.PCI中，若发生任何意外，切记已置入的导丝千万不能拔除！
3.放置临时起搏器后，若需要电除颤，最好先将电极拉回心腔，否则有穿孔危险。
4.若发生no-reflow,切记不要再用球囊扩了，否则血栓会更多，应用血管扩张剂。
5.应用药物支架，完全覆盖病变及扩张充分是关键！不是经验的一点经验
1、最好是好最大的敌人，尤其是对较细的迂曲钙化病变，有效的释放支架比追求完美的影像效果重要。
2、保持鞘外导管笔直很重要，对扭力的传送可达较好的效果。有次我在做LAD慢性闭塞病变时,由于guiding管被导引导丝顶出后,闭塞局部出现夹层,再次试图通过导丝时无论怎样都会进入夹层,于是我使用一个FLOPPY II的导丝(考虑头端较软,不易造成血管穿孔)索幸就放入血管夹层中占领这个通道,再用一根INTERMEDIA 导丝沿病变送入LAD远端,这时再撤出那根FLOPPY II导丝,进入PTCA及支架置入,手术很成功,不知能不能算得上是条经验。高！有胆魄！艺高人胆大！以后还得小心。加分！
不知后来是怎样处理这个夹层的？我想可能是撤出导丝后，再观察。
对于已经穿孔的病变，大家是怎么处理的？很想了解一下各位的经验。上面说的是“平行导丝技术”，有异曲同工之妙的还有“跷跷板技术”。这些都是PCI操作中很实用的技术。
A、B、C型顺血流小夹层，可以密切观察，充分抗凝。但是D型以上的夹层，一般就需要安置支架了。
一旦出现穿孔比较麻烦，先看一下穿孔的性质，一般没有经过球囊扩张的穿孔相对好一些。可以用球囊低压贴附，甚至不用处理。但是，如果出血量大，速度快，或是有心包填塞症状者就应该上覆膜支架了，必要时请心外科帮忙。最主要的就是在操作过程中温柔细心，准确判断导丝是否在真腔内，这样就可以减少很多不必要的麻烦。关于锁骨下静脉穿刺的讨论已经很多了，的确受益匪浅。现就本人5年来近200例穿刺经验总结如下：1、手术前有条件患者尽量先行锁骨下静脉多普勒超声检查以明确锁骨下静脉走向和有无变异（大部分患者无此需要，但本人曾遇见3例左锁骨下穿刺不成功，术后超声证实左锁骨下静脉发育异常细小。此法尤对初学者有益）2、患者最好去枕平卧，以利于静脉充盈及展开锁骨和第一肋骨间的缝隙，利于穿刺针通过。3、头最后朝向穿刺侧，使颈内静脉与锁骨下静脉成角更锐利，同时注意穿刺时针尖斜面先朝上，进入锁骨下静脉回抽有血时将针尖斜面转向颈部，这样送入导丝后不易进入颈内静脉。此法对于床边操作无X线透视时更有意义。4、穿刺点不要拘泥于锁骨内1/3或中点，本人一般以中指置于胸骨柄切迹，示指顺锁骨从内往外模，摸到锁骨与肋骨之间缝隙变宽时为穿刺点，然后拇指自然下垂与胸壁接触处为进针点，针尖方向由拇指与示指连线确定，进针先抵住锁骨，然后稍退向下进入锁骨与肋骨之间缝隙，一旦进入就尽量紧贴锁骨进针，使穿刺针与胸壁成角最小。5、切记带负压缓慢进针，依据患者胖瘦进针深度不同，但都不要因无回血而一味深进，部分静脉压低者往往在进针回抽时无血而在慢慢后退回抽时静脉血才涌入注射器。6、送入导丝后有条件尽量X线透视确认导丝进入了下腔静脉，注意部分冠状窦较大或右室扩大者，导丝易进入CS及R而不落入下腔静脉，此时根据导丝走向（若进入锁骨下动脉后再进入左室或降主动脉，在LAO45－60度时导丝走行及曲度应不同）及在心房位置来回抽动导丝有无房早出现判断是否位于静脉系统。当然，此时与经验有一定关系，若无把握则不要盲目上鞘管。
按以上方法操作，本人无一例并发症出现，成功率97％（可能也与俺运气好有关，没有遇到特别难的病例。）恳请各位高手指正。
另外，附锁骨下静脉穿刺示意图一张，很经典哟锁骨下静脉穿刺、股静脉穿刺、颈内静脉穿刺都做过，虽然例数不多，但花样不少，体会如下：
1.应当根据穿刺目的选择穿刺部位：单纯静脉输液、行血液净化治疗的患者首选颈内静脉，这类患者常常留置导管时间较长，颈内静脉置管干净、不易感染、易于观察，但女患者的长发较为讨厌，曾见过护理较好的血透患者颈内静脉置管长达2－3月仍无并发症。
2. 颈内静脉穿刺时并发症较锁骨下穿刺少，但在血液净化治疗的患者由于使用14F鞘管，同时置管后透析中使用大量肝素（穿刺损伤重时最好无肝素透析），多次穿刺置管成功后，局部容易出现淤血、淤斑，笔者曾见过一患者上半身全紫了，立即给予冷敷，24小时后热敷，并给于理疗后吸收好转。
3.股静脉适宜初学深静脉穿刺者临床应用，安全性相对高，风险小，只要你掌握适应症，不是瞄准动脉、神经、腹腔脏器反复穿刺；股静脉置管后不易观察，容易感染，但是即使股静脉置管脱出，医生所做的只要压迫静脉1－2分钟即可，甚至在少量出血后可自凝。
4.深静脉置管一定要定好穿刺位置：股静脉在此要求最低，但穿刺位置也不要太高（免得血都流到肚子里去了）；锁骨下置管对定位要求相对高，自从50年前Aubaniac首先介绍了锁骨下穿刺，锁骨中点、锁骨内内1/3交点、锁骨中点稍内侧均可，经验不足的还是靠锁骨中点外侧较好，没别的，安全；颈内静脉穿刺点的选择更是五花八门，据统计有近20处，但归根结底不外乎在胸锁乳突肌外、内、中，再就是高点、低点之分，胆小的、希望安全点就选择高位入路（但是注意别穿到耳朵上了，开个玩笑！）
5.由于解剖位置的特殊，锁骨下静脉不易塌陷，而严重血容量不足时，股静脉、颈内静脉有可能无回血。
6.锁骨下、颈内静脉穿刺需注意置管长度，左侧、右侧长度也有区别，实在没谱，拍个片子吧（也可以防止锁骨下静脉置管化疗变成了锁骨下静脉置管全脑化疗）！！对于颈内静脉穿刺本人数量有限，但在患者有明显肺气肿、锁骨下间隙过于狭窄穿刺不顺时也作首选。穿刺点主要依据胸锁乳头肌的锁骨头和胸骨头与锁骨组成的三角顶点为主，针尖指向同侧乳头方向。穿刺前以左手将颈动脉轻轻向颈部推移同时右手进针，千万不要忽视这个小动作，可以很大程度上避免误穿颈动脉，一旦误穿颈动脉后，应立即退针，及时按压近心端止血，此时按压时间应稍长，力度应适中，以避免用力过大导致反射性血压下降和心率减慢 诱发意外（本人曾见过一例，因误穿颈动脉后按压过度导致窦性停搏达8秒，病人已经出现阿－斯发作，现在想起都后怕，玄哪）
为了更明确说明，再附颈内静脉穿刺图示以共享介绍几点拔鞘管经验：
1.停用静脉内酯类药物
2.和病人交谈，减少病人紧张情绪
3.用手摸清导管走行，在穿刺点上方用右手轻按导管上，左手将鞘管拔除
4如出现迷走反射，快速静脉内推多巴胺5mg，可重复
5如局部出血肿，可24小时后局部涂金黄散，利于血肿吸收
6如出现假性动脉瘤，可在超声引导下压迫其开口20-30分钟，加压包扎6小时，可反复压迫，直至其消失股动脉穿刺步骤和方法
(1) 穿刺点的选择:穿刺点多选在股横纹下方约2 厘米,股动脉搏动的正下方。穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带,术后无法止血。穿刺点过低, 则因股动脉进入收肌管位置较深,不易成功,且有动脉分支,另有股静脉走行于股动脉下方,易造成动静脉瘘。
(2) 穿刺部位局部麻醉:常用1%利多卡因进行局部麻醉,先在皮下注射形成皮丘,然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂,至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉,每次注药前注意先回抽注射器,证实无回血,再行注入,以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射5-8ml 即可。注意麻醉剂不要注入过多,避免术后穿刺部位形成硬结。
(3) 股动脉穿刺置入动脉鞘:充分局麻后,以左手三个手指(注意:三个手指应在一条直线上)在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处,穿刺针与皮肤成30-45度角,穿刺针斜面向上进针,当针尖有明显动脉搏动感时,即可刺破血管,见线状鲜红血流喷出,缓慢送入导引钢丝,若遇阻力,切忌粗暴、盲目送入钢丝,适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后,即可退出穿刺针,沿导引钢丝送入动脉鞘管。注意: 输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔, 若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力, 特别是对已经进行过冠状动脉介入检查或治疗的患者, 穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力,此时切忌粗暴操作,避免使动脉鞘管打折、断裂。
3. 导引钢丝通过不畅的原因：刺入股动脉分支小血管或毛细血管丛内；穿刺针尖的斜面向下,钢丝往往不易通过,此时可旋转穿刺针将斜面向上或指向侧壁,多可使钢丝顺利通过；穿刺针尖顶至动脉后壁,此时稍回撤穿刺针,即可使钢丝顺畅通过；穿刺针未完全刺入血管腔或部分刺入动脉后壁；穿刺角度过大；穿刺部位近心端血管严重狭窄或闭塞；导引钢丝进入斑块组织内或进入血管内膜下造成夹层。
4. 股动脉穿刺的要点：穿刺点不可太高,防止越过腹股沟韧带；切忌反复穿刺,应力争做到一针见血；左手三个手指探查股动脉走行及固定股动脉时应垂直压向皮肤,但压力不宜过大和左右推动皮肤。压力过大,使股动脉管腔变窄,增加穿刺难度,同时增加穿透动脉后壁危险；寻找明显的针尖股动脉搏动感后刺入动脉；穿刺针与皮肤呈30-45度角, 针尖斜面向上刺入。成功置入动脉鞘管后,若导引钢丝及导管通过受阻,最好在 X 线透视下试行导人钢丝。此时应轻柔旋转推送钢丝,以跨越扭曲、狭窄的血管,若仍不成功 , 可经动脉鞘注入造影剂了解局部血管情况,若血管有明显狭窄、扭曲,J 型钢丝输送不畅时,可换用超滑超软的"泥锹" 导丝, 常可顺利通过。若血管极度扭曲,导管不易通过,可在导引钢丝指引下更换股动脉长鞘。
不知说的是否可以，斑竹能加分吗？根据国外多篇报道，腺苷可以在介入手术过程中，起到心脏保护作用。触发和介导缺血预适应，减轻再灌注损伤，防止无再流/慢血流现象的发生。据说防止无再流非常有效，把2毫升/6毫克腺苷溶于1生生理盐水中，每次弹丸式注射18-24微克，冠脉内给药可重复5次以上。我的手术日记：我是助手
一台是RCA中段长病变，狭窄90%，近段血管扭曲，成直角。LCX近中段狭窄90%
决定行RCA的PCI，应用国产雷帕霉素药物洗脱支架。送入SUPERSOFT导丝后，预扩张。进入支架，但支架到达直角处就不能前行，反复几次未成功，发现支架脱落在RCA近段，应用支架球囊顶住支架，回撤，支架进入导引导管，再试图让囊进入支架，未成功，支架再次进入RCA开口。送入1.5mm球囊，进入支架成功，起球囊8atm,持续扩张，拔出导引导管和支架和导丝，发现支架脱落入大动脉，反复透视，未发现脱落地方。
主任分析：失败原因，该支架容易脱落。病变扭曲。
支架脱入大动脉的原因，是未把支架拉入导引导管，应该在起球囊后，深插导引导管，然后把支架拉入导引导管，然后撤除导引导管。
再次行RCA的PCI，采用微创3.0*18支架，先进入两根导丝，使用双导丝做为滑轨，并深插导引导管。送入支架，通过深插导引导管，使支架到位，释放支架成功。
LCX应用1.5球囊预扩张，然后植入AMG2.0*19支架。该病变血管细小，主任所选的支架眼光独到。植入后刚好合适。我觉得LCX近段比较粗，所以应选择2.75左右的支架，但事实证明，2.0刚好合适。
本人第一次用LCAXB导引导管，未成功，经验：XB应该先将导丝到位，然后导引导管到位，撤除导丝，旋转导管。未成功的原因为导丝进入太深，到窦底，应该提提管子。
XB是做LCX的选择。
LCX近中段的体位用的是右前斜加足各位战友，你们好！关于心脏介入技巧的问题，我既不是新手也不是老姜，看了大家的发言后有一点感慨，不对之处请多包涵。
1.对一个新手来说，无论是冠脉介入、还是电生理介入，首先应当注意的问题是，一切应先按照规范的操作来进行，只要按规程办，出了什么事你都不被动，有理有据。
2.小技巧是在一定的基础之上，反复重复得来的，只要你练的多了，自然就有了。新手切忌一开始就学歪了。
3. 现在的医疗市场形势极其险恶，要学会保护自己，只有处处按照规程办，才能立于不败之地。这位老兄讲的不错，我今补充一点：我们有过教训，noreflow出现后，多数应用血管扩张剂是可以解决的，但是，一旦大血管长时间不能恢复血流，最重要的是维持血压，防止循环崩溃！AIBP是必备的武器！能救命啊！小弟曾为小日本介入高手延吉正清等人配台,总结如下:
1.如上大侠所述,我所见的日本人作CTO时常上双鞘,有时分别在左右股动脉,而经常的是在一侧,如右股动脉上下取两点穿刺置鞘,而后左右冠同时造影,如有 'RCA→LAD的侧支循环达到Ⅲ级而使LAD病变段以远显影' 此种情况时,往往可清晰显示闭塞血管段,有利于CTO成功,而术后拔鞘时仅压迫右股动脉近端同时拔除双鞘,一人即可完成.
2.常遇见血管异常粗大者,如左冠LCX4.0-4.5mm,且置入支架时支架摆动剧烈难以到位,可将支架球囊略打起,如0.5-1.0ATM,再适当推送,支架容易到位,当然事先也需调整GUILFING和导丝.此非规范手法,需灵活运用,切忌盲目模仿.
未完待续...穿刺技巧：1.中指触及动脉搏动后以定位，向中指方向进针；
2.如进针后未穿刺成功，需将穿刺针足够后撤，再进行穿刺，以 防损伤血管；
3.注意穿刺时防止动静脉瘘的形成；
4.有时穿刺后由于穿刺针贴血管壁后壁，无血液喷出，此时，需稍稍后撤穿刺针即可。
呵呵，斑竹给加点分吧，自己一例亲身经历：
一老年患者，三支CTO病变，同意PCI，但拒绝服药，脾气固执。术前三天给予阿司匹林、氯吡格雷，支架植入非常漂亮，手术快结束时出现no-reflow，应用一系列扩血管药后，也只是TIMIⅠ-Ⅱ级血流，效果大打折扣，询问病人原来抗血小板药没服！以后也有相类似病例出现及因呕吐等原因服抗血小板药不足造成相同事件发生。
我想提醒各为战友:
PCI，尤其CTO，AMI病变术前抗血小板药非常重要！在我们还没有ＧＰⅡｂ－Ⅲａ受体抑制剂情况下更重要！必要时监督病人服药！
目前国内有的专家已应用600mg顿服，而国外也有主张ＰＣＩ前至少６小时使用氯吡格雷负荷剂量３００ ｍｇ（１Ｂ级）。如果在拟行ＰＣＩ前开始氯吡格雷治疗的时间＜６小时，推荐使用氯吡格雷负荷剂量６００ ｍｇ（２Ｃ级）。
http://www.cmt.com.cn/article/050317/a0503170501.htm拔管前充分的局部浸润麻醉对减轻患者的感觉预防迷走反射也非常有效。换一个角度谈谈关于PTCA的一点心得：
1.国内的介入治疗更像一个人体维修的工厂，而我们的同行往往关注的是一 次操作的时间和成功率，对患者的远期疗效似乎关心不足。前些日子从美国学习回来这方面的感触越发的强烈。在国外术后的随访是临床医生一项重要的工作内容，不仅仅是对患者负责也是对医生自身经验的总结和提高。评价PTCA是否成功关键的问题不是手术是否顺利和时间的长短，我个人更关注该患者的ISR的发生率和远期的疗效。
2.我个人的经验防止ISR发生的因素虽然很多，但关键的不外乎STENT贴壁不完全和对血管壁的损伤。
3.防止支架贴壁不完全我的经验是除了预括外，支架植入后还要进行后扩张，保证贴壁的完全，如果想准确的了解贴壁的情况国外还进一步进行IUX从剖面看贴壁和管腔是否同心的情况，可惜目前包括我都对IUX了解很少。我现在所能作的就是后扩张，还有就是选用和血管内径比例为1.1：1的支架原因是后面的老板总是总赶时间。
4.尽可能的减少血管壁的损伤是一个很大的话题，我在这里不想说太多，关键在于对斑块的挤压和血管的撕裂，我现在对一种切割球囊进行预括感觉不错，不过还在摸索阶段，希望有经验的同志能提供这方面的经验。
初来乍到，大家多关照呀！1.俺们老大叫俺穿刺时接上针管,以减少出血.台子上出的血比较少.嘿嘿~
2.俺们老大操作C臂时,在挂右冠时,打左前斜,这时右冠开口朝前方,便于插管~
好多高人发的帖子,俺都由于没分看不到.
想他们也不会说俺说的这么简单的.哈哈
什么时候天下掉下一分来,好看看高手们是怎么说的~今天刚刚发生的真实案例，真是让我颇受启发：
今天一个患者前降支PTCA手术一切顺利，不幸的是球囊的TIP脱落留在STENT里面，大家是一点办法也没有，下不来台。后来求助于安贞医院的某大碗亲自来现场指导，他的方案确实很有创意。在TIPS取不出来的情况下，又再次放入一个药物涂层支架，用球囊撑开，将TIP用两个支架的重叠部分牢牢夹紧固定在病变处，虽然仍有一定的危险，但终究解决了问题。后来有幸送大碗回去一路上聊了很多，其实PTCA关注的不仅仅是操作，还有医生是否真正理解每一步的深层原理并在基础上发挥，而不是单纯的照葫芦画瓢。如果说一个只知道非黑即白的医生只能是一个好的PTCA医生，不可能成为专家，原因很简单就是不知道在理解的基础上变通。我们应该认识到介入治疗目的是改善患者预后,而不是追求手术完美.我们应该有治疗病人而不是治疗病变的观念.对自己学习介入特别有帮助，谢谢！！近日有一病人，年龄５９岁，ＬＡＰ中段病变，造影看病人血管钙化并不明显，支架直径匹配非常好，直接支架植入，支架释放后再次造影，发现大量造影剂涌入左心室及心包，此时病人症状尚不明显，立即请外科会诊，认为急诊手术风险太大，只能自己处理。立即给鱼精蛋白，并用支架球囊封闭ＬＡＰ破裂处，此时病人出现气短症状，立即行心包穿刺，血液回输，共抽出约２００mＬ，病人症状缓解，２０分钟后撤除球囊，再次造影未见造影剂外渗，术后安返病房，第二天病人无不适。
冠脉介入过程中一定要学会自救，
不能一味依赖外科，首先要自己采取积极措施，多数可起到较好的效果。在消融房扑时有一例病例，经右股静脉放置大头消融电极无法到达靶点位置，放置swartz鞘亦无法到达消融靶点，考虑可能存在三尖瓣环峡部的局部隆起，挡住了消融导管。
于是突发奇想，一试！：马上到位，消融成功！！
看来：常规是常规，有时也要多角度的思考问题！！今日一例消融病人，拟于左侧股静脉置入心房、心室电极，电极置入过程中从髂总静脉至下腔静脉通过非常困难，费时近半个小时只碰巧通过一根，第二极无论如何无法通过，试用大头导管都无法通过，最后只能通过右侧股静脉，电极通过非常顺利，手术顺利完成。考虑病人的下腔静脉远端向右侧弯曲，或者病人髂总静脉呈锐角从下腔静脉分出，并且髂总静脉从下腔静脉分出口对侧壁有小静脉，每次均卡在血管壁上。与chmin主任有异曲同工之处。个人体会：
1、拔管时尤其是拔除动脉鞘管时，局部充分麻醉是很重要的环节， 很多患者拔管后出现迷走神经反射，多于疼痛刺激有关。
2、嘱患者自由呼吸，防止闭气。
3、其实动脉穿刺拔管后，包括冠心病及先心病，术中用了肝素抗凝。许多人感觉压迫比较困难。个人经验感觉不能用蛮力压迫一大片，效果不佳。很容易再次出血。可以用手指直接在穿刺点上方1-2公分处局部压迫，至穿刺点不渗血即可。省力而且效果好。
4、股动脉穿刺可以适用弹力绷带。
5、以前以为因为解剖位置原因，桡动脉穿刺不会严重渗血。其实不然。现在冠脉由桡动脉入路很多，术后应该严密观察局部张力及颜色变化（出血可以沿筋膜往上渗），防止出现失血过多。一例起搏器术后心房感知和起搏不良的教训。
病人在3月前植入双腔起搏，后出现了心房感知和起搏不良。X线透视发现似乎心房电极轻微下坠。
决定予以重新调整电极。。
切开皮肤后测试心房起搏阈值为1.2，感知3.0ma，奇怪怎么会出现起搏感知不良呢？（按常规起搏器的默认值是不会有不良表现的）
仔细检查电极与起搏器的连接，发现起搏器的心房电极插孔处有明显的血凝块。立即冲洗插孔后在连接起搏后一切恢复正常。
为什么会出现这种情况呢？
可能是心房螺丝松动，导致血液渗入。
忠言：介入手术看似简单，但步步是关键。1． 标题: Echocardiographic parameters of entricular dyssynchrony alidation in patients with heart failure using sequential bientricular pacing
来源: J Am Coll Cardiol 2004
作者: Bordachar P; Lafitte S; Reuter S; Sanders P; Jais P; Haissaguerre M; Roudaut R; Garrigue S;Clementy J
作者地址: Hopital Cardiologique du Haut Leeque, Pessac, France
2． 标题: Quantification of radial mechanical dyssynchrony in patients with left bundle branch block and idiopathic dilated cardiomyopathy without conduction delay by tissue displacement imaging
来源: Am J Cardiol 2004
作者: Sade LE; Kanzaki H; Seeryn D; Dohi K;Gorcsan J 3rd
作者地址: Diision of Cardiology, Uniersity of Pittsburgh, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213-2582, USA
3． 标题: Electrical and mechanical components of dyssynchrony in heart failure patients with normal QRS duration and left bundle-branch block: impact of left and bientricular pacing
来源: Circulation 2004
作者: Turner MS; Bleasdale RA; inereanu D; Mumford CE; Paul ; Fraser AG;Frenneaux MP
作者地址: Wales Heart Research Institute, Heath Park, Cardiff, UK
4． 标题: Myocardial tissue Doppler echocardiography and cardiac resynchronization therapy
来源: Minera Cardioangiol 2003
作者: Molhoek SG; Schalij MJ; an Der Wall EE;Bax JJ
作者地址: Department of Cardiology, Leiden Uniersity Medical Center, Leiden, The Netherlands
摘要: Cardiac resynchronization therapy (CRT) is a promising technique for patients with end-stage, drug-refractory heart failure. Still 20-30% of the patients treated with CRT do not respond. Accordingly, the current selection criteria need to be refined, and it appears that demonstration of left entricular dyssynchrony may be mandatory for response to CRT. Noel echocardiographic methods are currently inestigated to detect left entricular dyssynchrony and thereby improe the selection of candidates for CRT. In this brief reiew, these techniques will be discussed
5． 标题: Quantification of left entricular mechanical dyssynchrony by conductance catheter in heart failure patients
来源: Am J Physiol Heart Circ Physiol 2004
作者: Steendijk P; Tulner SA; Schreuder JJ; Bax JJ; an Eren L; an der Wall EE; Dion RA; Schalij MJ;Baan J
作者地址: Department of Cardiology, Leiden Uniersity Medical Center, The Netherlands. p.steendijk@lumc.nl
6． 标题: Usefulness of myocardial tissue Doppler echocardiography to ealuate left entricular dyssynchrony before and after bientricular pacing in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy
来源: Am J Cardiol 2003
作者: Bax JJ; Molhoek SG; an Eren L; oogd PJ; Somer S; Boersma E; Steendijk P; Schalij MJ;an der Wall EE
作者地址: Leiden Uniersity Medical Center, Leiden, The Netherlands. j.j.bax@lumc.nl谁能帮我查上面文献,谢谢了!Today's case:
70-year-old man, 3-essel coronary artery disease, refuse CABG. RCA and LCX finished successfully. Only left diffuse-calcified LAD lesion, after predilated the lesion with balloon, guidingwire was moed out of LAD during inserting the Cypher stent for the unstable supporting of 7F JL3.5, this case was did successfully after change the 7F JL4.0.
Cautions:1. Choose a good support guiding catheter for the diffuse calcified lesion.
2. Don't make your guidingwire moed out of predilated lesion, it is ery difficult to rewiring through lesion when the dissection occured.
3. Just change a bare metal stent for the tortuoused and calcified lesion when the DES can't pass it.谢谢!受益匪浅!!谈下经桡动脉介入的问题，我讨厌桡动脉痉挛，一痉挛动脉搏动就很难摸到穿刺就麻烦点了，我上级常是用这个方法，首先稳定下病人的情绪除外精神极度紧张引起痉挛，可以静脉用点解除血管痉挛的药物比如异搏定（现在医院都不进这个针剂了，就是主任有几十支库存），然后再是向手臂近心端移上一两公分重新找个点麻醉穿刺，最后就剩下盲穿这个方法了。虽然经桡动脉介入有很多种优点，即使术中用了肝素和术后注意压迫桡动脉，但我的上级不是很主张经桡动脉介入，因为他认为很容易闭掉该支血管（所见过的病例暂时还没有桡动脉闭塞的）。请各位谈谈下经桡动脉介入的经验。因为相对经股动脉介入，病人更容易接受经桡动脉介入。我们科室是国家重点学科，3月份介入数量为136例。现将3月份在心脏介入治疗遇到的问题及处理办法介绍如下，与大家共享。
1.右冠发育及位置畸形的处理：我们最近遇到几例这种情况，有右冠开口于左冠，右冠与左冠位置水平等。右冠不到位最常见的原因右冠状动脉照影导管
JR—4导管远端弧度与病人的升主动脉长度、宽度不相适应。由于受身高、高血压及主动脉瓣病变的影响，升主动脉或较短较细，或较长较宽，这时可经
右冠状动脉造影导管在主动脉窦部用力注射造影剂(或观察左室造影图像，升主动脉造影图像)，借以观察导管与右冠状动脉开口的关系。 如果导管转向右冠状窦后，用力注射造影剂，发现右冠状动脉开口在导管尖端上方，需更换小l
号导管(如JR3．5)，如右冠状动脉开口在导管尖端下方，需更换长1号导管(如JR5．o)。 如果右冠状动脉开口走行向上翘，Judkins导管一般不容易挂住右冠状动脉开口，这时需换用AmPlatz导管，如AR—l，AR—ii．或AL-I。如果右冠状动脉开口于升主动脉前壁上，则要用AL-I导管在升主动脉窦部从下向上螺旋形边注射造影剂边寻找右冠状动脉开口。总之，如果遇到开口异常或发育畸形，通过上述方法仍不成功者，最后可以通过升主动脉照影（左前斜位）帮助判断。
2.对于先心病人行CAG时一定要注意有无高凝状态或血小板异常。我们最近有1例法洛氏四联症患者，术前讨论发现血小板少，且既往有慢粒，考虑有高凝状态或血小板异常，手术过程及术后不易止血，建议不作CAG。后在患者及外科强烈要求并再次签字下手术，果然出现不易止血，术后8个人压了150分钟才止血。建议不要冒险。
3.对于CAG术后压迫止血要求掌握三个原则：准－稳－狠。先模准穿刺血管内口位置（三指法），后右手拔出鞘左手三指稳稳固定在穿刺部位上不要滑动，用力开始要大，持续15-30分钟不等（应人而异）。对于肥胖者尤其注意上述三环节。介绍浅薄的一些体会（声明：小弟是新手）：做PCI手术的第一步就是选择Guiding，看似容易，其实非常关键！就好比开车，还没有上路就把人给撞死了，怎么行驶！如果Guiding选不好，一捅就把左主干或右冠脉开口给弄撕了，接下来什么Wire、Balloon、Stent都别想进了！你就手忙脚乱的处理后事吧！所以，首先应建立一个牢固的通道（使Guiding牢牢地坐在冠脉口里，并确保Guiding不损伤左主干或右冠脉开口），然后才是导丝的塑形什么等等。拔管时应该注意的小问题。先拔出鞘管，再按压，双手要配合好。如果左手压着伤口时拔管，患者会很疼的。拔管时应该注意的小问题。先拔出鞘管，再按压，双手要配合好。如果左手压着伤口时拔管，患者会很疼的。穿刺锁骨下静脉，桶状胸的病人，穿刺时与锁骨的夹角要适当增大，位置深，个人感觉选穿刺点偏内侧要容易一些。
昨穿刺一例左锁骨下非常顺利，但钢丝左送右送透视送进不去，打5ml造影剂一看显著左上腔静脉畸形，无法置入冠状窦电极。改穿右锁骨下顺利送入钢丝置入冠状窦电极，自右侧送冠状窦电极老板提示转送的角度要大，果然。复发室上速再次消融，心内电图左游离壁旁道，心脏有转位二尖瓣关闭不全返流，红把大头很难贴靠瓣环，看来简单的病例其实很难做好，大头固定困难，起搏下放电很容易打断，但片刻又恢复，反复钩挂，终于于距冠状窦口3.5cm彻底打断，未再诱发。我是刚上临床的心血管研究生，还没拔过管，老板告诉我拔管用点麻药很重要既可减少疼痛又可防止迷走神经反射。谈谈coronary wrinkling
coronary wrinkling就是导丝尤其是超强导丝在通过高度弯曲的冠脉是可见到相对正常冠脉形成的现象。极易被误认为血管夹层。临床上简单而有效的鉴别方法：1.coronary wrinkling处原无病变，只是弯曲处被导丝拉直所致。2.可将导丝尖端回撤至coronary wrinkling处，使被导丝拉直的弯曲处恢复原状，coronary wrinkling消失，即可排除夹层的存在。本人有幸同一位专家一起做了一台PDA封堵术后残余分流后再封堵的手术： 患者,女,20岁,体重55ｋｇ。3年前行主动脉弓降部造影,示PDA为漏斗型,最窄处直径约11.4ｍｍ;经股静脉途径置入一直径16-18ｍｍ的封堵器,封堵后10ｍｉｎ再次造影,动脉导管处有少量残余分流。出院后患者一直无自觉症状,术后未复查。因体检发现明显心脏杂音而再来我院，本次入院查体:胸骨左缘2～3肋间有连续性杂音,有震颤。超声心动图:降主动脉与主肺动脉分叉处之间可见封堵器回声,其周围可见两股3.9～4.3ｍｍ间隙;彩色多普勒血流成像示肺动脉水平左向右分流。治疗方法：局麻下行主动脉弓降部造影可见造影剂通过原置入的心健伞内两侧喷向主肺动脉。经右股静脉途径置入一8-10ｍｍ的心健封堵器,10ｍｉｎ后再次造影,动脉导管处无残余分流。封堵后心脏杂音明显减弱,无震颤，术中无并发症, 术后复查超声无残余分流，术后两天出院。
此手术的关键 ：将输送鞘管由股经已置入的伞正中送至降主动脉,这是成功置入封堵器的关键，将输送鞘管送入已置入的伞内困难时可先用输送鞘内芯从肺动脉侧和/或从主动脉侧送入伞内小心的反复扩张，新的封堵器应在老的封堵器内释放。1.股动脉穿刺时先要用左手中指、食指摸好血管走行，然后沿血管壁打麻药，穿刺时患者不会感到疼痛，穿刺部位在腹股沟韧带下２厘米处，呈45度角穿入，针尖方向朝向脊柱，当针尖感到有血管搏动时，稍用力可感到有一种突破感，则穿刺到位，穿刺时最好一针见血。
2.左冠一般比较好进，导管往往可以自行弹入，或者仅需顺时针轻转导管即可；进右冠时先要将导管进到窦底，然后右手顺时针旋转导管，同时左手轻提导管则可。
3.鞘管好拔与否与穿刺有很大关系，先摸好动脉的搏动，要细心。一般用食指和中指，需露出穿刺口，这样可以观察伤口情况。拔管时可体会用多大劲可压住不出血，开始5分钟用力稍大，然后可轻减压，只要不出血即可，一般15-20分钟可止血。瘦者反而比较胖的不好压。前天遇到2例右冠造影困难的患者，都是在挂左冠的时候冒烟可以看到右冠－AP位在左冠的左下方（显示器上的位置）（以前还没有发现过），结果右冠都是用JR3.5、4.0极其难挂，一例是JR3.5在主动脉根部打成“S”型右冠可以显影，RAO一看，还差的远，只是方向指向右冠，但不在一个层面上！可能用AL1应该好一些。
不知道大家有这种经历吗？谢谢各位学长的指导，使我获益匪浅，不过，我想提出这样一个“难题“（对我而言）：我们有个病人LAD中远段长血栓，经过溶栓、抗凝后CAG示血流仍然TIMI2级，考虑血栓有所机化，但同时发现病变近段有狭窄，准备植入支架，但植入支架后远端血流不一定改善，那么此时怎么办呢？怎样来处理是呼正在机化中的血栓！！！我的问题可能太简单，但还是请各位学长不吝赐教！！！去年做一例择期左冠PCI，支架释放后造影评估即刻效果，助手吸造影剂时未留意，吸入了许多空气（造影剂瓶中已无造影剂，未发现，故未换瓶），并且全部注入了左冠，造影示左冠内大量气泡影。患者很快血压剧降，神志丧失。立即快速冠脉内推注生理盐水20ml/次，共4次。患者血压回升至正常，神志恢复，造影示冠脉内气泡影消失。此患者最后未留下后遗症，无症状出院。这是一例低级错误，也是我自己从事介入手术10多年来遇到的唯一一例冠脉空气栓塞。其实，对于更多见的冠脉内血栓栓塞，除了Repro外，有时也可考虑快速冠脉内推注生理盐水，如果手头没有Repro，那更应试用此法。预防股动脉拔管综合征（即迷走反射）的方法之一--------“右手拔/左手压”先后原则：股动脉鞘管拔除时，左手作好压迫姿势，当右手将鞘管刚拔出股动脉至皮下时，左手才压下去。如果鞘管还在股动脉内左手就用力压，右手拔管必然严重拉动了股动脉内膜（动脉内膜上有大量迷走末梢），易引起迷走反射。在做桡动脉入路行CAG时,我们经常遇到穿刺成功后,血流非常畅,但是导丝不能通过,我们尝试在保持穿刺针不动的前提下,通过穿刺针注入甘油,等待几分钟后,再次轻柔缓慢的送入导丝,效果还不错!!Additional case presentation: 47-year-old female, negatie Allen’s test, transradial coronary angiography was recommended for 2 months of atypical chest pain. Left coronary artery angiography was did successfully by 6F JL3.5 after right radial artery puncture, but the catheter couldn’t withdraw from brachial artery for spasm, the patient also felt discomfort – cocktails, NTG, erapamil and adenosine were injected respectiely from radial sheath during 15 minutes, the catheter was withdrew successfully and RCA angiography was did by 5F JR 3.5 after it, additional radial artery angiography was did finally, no complications, and her coronary artery was normal.在对急性下壁心梗行急诊PTCA＋stent时，经常在球囊扩张时出现心跳一下子减慢，出现长间隙，所以再行右冠状动脉PTCA时，穿刺股静脉，预先备好临时起搏导管是极其必要的。同时扩张右冠状动脉后也会并发血压下降，多巴胺应静脉应用，但静脉推10mg多巴胺后可观察血压情况，尔后可改为静脉维持，不宜多用静推，因为多巴胺有明显提高心跳作用，过多容易出现心动过速（室上速、室速）。此外右冠状动脉闭塞部位对PTCA后并发心跳慢也有关。一般部位越靠近远段，越不容易出现心跳明显下降。术后心房感知和起搏不良时，测试阻抗正常吗？桡动脉穿刺进行CAG目前比较流行，穿刺桡动脉前麻醉是关键，小弟看我的师傅是把针从桡动脉旁穿到桡动脉下进行侵润麻醉，既达到了麻醉的目的，也减少了麻醉后桡动脉摸不清的干嘎，增加了穿刺成功的机率。穿刺前尽可能的摸清桡动脉的走行，对穿刺成功帮助很大。本人刚接触介入不久，学习过程中遇到一个病人：右冠PCI过程，先干预RCA近段植入支架后，发现支架远段内膜撕裂，再于远段植入支架，术后病人有胸疼症状，并于术后当天下午患者出现胸疼症状加重，下壁导联ST抬高，酶学指标升高，考虑AMI。
一点体会：PCI过程出现夹层、内膜撕裂等并发症，并植入支架后，是否应该加强抗血小板、抗凝治疗，或者使用GPIIb/IIIa受体的应用，同时检测酶学指标及心电图的变化。前天和师傅一起做了一台室缺封堵，难度很大，病人的缺口大约3mm，距右冠窦大约2mm，难就难在造影时见室缺的开口朝向右上，与室间隔的角度大约60度，这样用JR的管子过缺口建轨道就难了，师傅想出了一招：将Pigtail前面剪掉一点，使导管的前端上翘，这样就比较适合病变的角度，于是手术就OK了。我的一点体会:
穿刺时:如患者较胖,以左手食指及中指触摸股动脉,与穿刺针三点一线穿 刺; 如患者较瘦或有动脉硬化,则以食指及中指将股动脉夹于两指之间,使之不易滑动,易于成功.
穿刺成功后见有动脉血自针尾喷出,停止进针,左手固定针尾并下压,如喷血良好,则进导丝.
如患者年龄偏大或考虑有动脉迂曲或钙化,穿刺成功后不用鞘管中的短导丝,而用造影用150cm绿导丝,可避免更换导丝,减少并发症,利于长鞘使用.
拔管时穿刺点定位:较瘦或股动脉表浅者,可沿鞘管触及一鞘管入股动脉处的皮摺,以此定位;如较胖,则以沿鞘管触不到硬杆的最初位置或沿股动脉触摸当摸不到动脉搏动与鞘管硬杆连接处为按压点.我是低手,只能拔管了.因此谈一谈拔鞘管的一点小经验.手指只需按住穿刺内口即动脉口即可,所用力道小,且只需一个手指即可,几乎不会发生迷走反射,按压时间稍长比如20-30分钟即可避免发生血肿,到目前俺还没有发生迷走反射及血肿(两年时间),但要找到内口也有小窍门,动脉鞘在动脉内行走是用手指摸不到的,如用手指顺着动脉鞘触摸不到动脉鞘了即到内口了,按住这里即可,还有即凭经验了,在外口上大约1CM处 ,但这不准确.各位低手同道可以一试.我们科室预防迷走反应的办法:患者早上不禁食,一般让患者喝一碗稀饭吃一个鸡蛋;穿刺前和穿刺时与患者聊天避免患者紧张,穿刺时充分麻醉;拔管时停用酯类维持泵入,如无心衰可加快盐水滴速;注意压迫和包扎力度,避免出血和疼痛;包扎完毕注意患者包扎的松紧及排尿情况;至拆绷带前以盐水维持滴注,我们曾有三例迟发迷走反应.
我们包扎术后患者取平卧位，双下肢均伸直，拔除动脉鞘管后即徒手压迫动脉鞘插入股动脉处20分钟，至放开压迫处无血液渗出，在按压局部以纱布折叠为1.5*3㎝的纱布块压迫，以纱布块为中心上压5-8㎝厚（根据患者胖瘦决定）纱布，纱布上平行腹股沟加压一卷绷带，再以另一卷绷带环绕患者大腿及腰部并保持压迫局部垂直受力加压包扎，检查局部无渗血及足背动脉搏动良好，患者右下肢制动，沙袋压迫6小时，卧床12小时后拆除绷带。而有时患者人数较多或术后患者急需转运,我们用直接包扎法,术后患者取平卧位，双下肢均伸直，拔除动脉鞘管后徒手压迫无血液渗出后，患者半曲右腿即同上法加压包扎，包扎完毕后嘱患者伸直右腿，检查局部无渗血及足背动脉搏动良好，患者右下肢制动，沙袋压迫6小时，卧床12小时后拆除绷带。并曾做两种包扎方法对比,不增加出血并发症,缩短包扎时间,减少术者疲劳.
亦曾见外院术后按压完毕,患者包扎不用"8"字包扎,而是于压迫处围绕肢体行环行包扎,据说可减少患者排尿困难,且不增加出血.精彩会议幻灯，建议加分
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