摘要：急性阑尾炎是临床常见多发病，起病急骤而且进展迅速，少数患者缺乏典型症状体征表现，临床可能将本病与盆腔炎等急腹症混淆，导致漏诊。随着近年来关于急性阑尾炎临床治疗研究不断深入，本文对急性阑尾炎手术治疗最新研究进展作一综述，希望对急性阑尾炎诊治工作有所帮助。
关键词：急性阑尾炎；开腹手术治疗；腹腔镜手术；研究进展
急性阑尾炎起病急骤，患者病情症状变化复杂，是外科临床发病率极高的一种急腹症。如果临床未能及时确诊并制订治疗干预方案，则可能诱发腹膜炎等严重并发症，对患者生命安全造成严重威胁[1]。就现阶段而言，阑尾切除术是急性阑尾炎的首要治疗方案，术者结合患者阑尾炎病型、手术适应证以及个体情况制订疗效确切、安全合理的手术方案，这是临床确保手术疗效、促进患者恢复、改善预后的关键[2]。本研究基于急性阑尾炎流行病学特点，针对急性阑尾炎手术近几年来的最新研究进展作如下综述。
1急性阑尾炎流行病学特点分析
流行病学调查表明，国内急性阑尾炎发病率约在7%~12%之间，是临床上发病率最高的急腹症之一[3]。文献报道称急性阑尾炎临床误诊率为20%，临床死亡率则在0.1%~0.5%，其中年龄＜15岁人群罹患急性阑尾炎后并发症发生率以及死亡率较其他年龄段人群更高[4]。按照病理解剖学差异可将急性阑尾炎分为四种病型：（1）单纯性阑尾炎；（2）坏疽性阑尾炎；（3）穿孔性阑尾炎；（4）化脓性阑尾炎。结合不同病型、病情差异以及手术适应证来制订疗效确切、合理安全的治疗策略是当前临床治疗急性阑尾炎的一项基本要求。
2急性阑尾炎手术治疗
现阶段临床采用手术治疗急性阑尾炎的方式以阑尾切除术为主，该术式适应证囊括急性发作或者反复发作的慢性阑尾炎、各类化脓性阑尾炎、阑尾蛔虫病、合并弥漫性腹膜炎的穿孔性阑尾炎以及坏疽性阑尾炎。常见的手术方式包括开腹手术和微创手术两大类，微创手术则分为腹腔镜阑尾切除手术以及内镜下逆行阑尾切除术两种。
2.1开腹手术
诸多研究表明，开腹手术操作简单，更容易掌握，特别是在发病时间超过24h、穿孔性阑尾炎、化脓性阑尾炎以及坏疽性阑尾炎等适应症病例的治疗方面效果较腹腔镜手术更优。文献报道[5]称开腹手术治疗穿孔性阑尾炎的临床疗效更高，术后脓肿残余率更低，与腹腔镜组相比差异具有统计学意义(P＜0.05)，但开腹手术患者住院时间更长，而且术后并发症发生率明显高于腹腔镜手术患者，两者差异存在统计显著性(P＜0.05)。目前临床认为适宜优先实施开腹阑尾切除术的情况如下：（1）探查发现阑尾和周边组织脏器存在粘连，难以充分暴露阑尾根部、解剖层次模糊；（2）探查可见阑尾动脉出血而且止血难度较高；（3）阑尾病灶周围附着恶性肿瘤者。
2.2腹腔镜阑尾切除手术
2.2.1基本操作
按照是否建立人工气腹将腹腔镜阑尾切除术分为两种，即气腹腹腔镜切除术与免气腹腹腔镜切除术，此外按照打孔数量不同可分为四种术式：单孔法、两孔法、三孔法以及四孔法。早期开展腹腔镜操作时多因手术器械以及术者技术水平、熟练程度等因素的影响，常以四孔法为主。随着当前医疗器械不断改进、临床经验积累丰富以及技术水平不断提升，采用腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾穿孔、脓肿形成或者坏疽病例的效果与传统手术相差不大，操作孔也随之减少，其中气腹三孔法术野暴露较好，便于术者操作，因而应用最为普遍[6~7]。气腹压力通常为1.1~1.5kPa，观察孔建于脐部，直径为0.5~1cm，根据实际情况设置操作孔和副操作孔，直径分别为1cm、0.5cm。常规头低足高位并向左侧倾斜，将回盲部充分暴露后提起阑尾简短，将阑尾系膜展开后清晰显示阑尾走行至根部。阑尾系膜的处理以双极电凝、超声刀、电刀或者丝线缝扎为主，分别用丝线结扎根部和远端，其中远端丝线不剪断，将阑尾切除后烧灼切口并将阑尾拖出腹腔。根部穿孔者可将阑尾直接剪断，电灼切口后采用“8”字法缝合残端。阑尾脓肿形成者应探查周围肠管结构，分离脓腔的同时清除脓液，同时防止误操作导致肠壁撕裂以及穿孔伤。彻底坏疽者由于残端水肿、粘连严重，难以处理，故无需强求离断、结扎根部，建议彻底冲洗干净置管引流[8~9]。
2.2.2应用新进展
2.2.2.1腰麻下免气腹腹腔镜阑尾切除术
所谓免气腹技术，实际上是通过器械悬吊前腹壁建立手术操作空间，其效果等同于气腹，但不会影响腹内压，同时也消除了建立气腹引起的一系列并发症。在该技术的支持下，一些手术可不予全麻处理，但腹腔内手术操作空间较小[10~11]。考虑到阑尾切除术操作简单易行，对手术操作空间并无过于严格的要求，所以免气腹技术取代人工气腹是切实可行的。与传统开腹阑尾切除术相比，免气腹腹腔镜阑尾切除术在中转开腹率、术中并发症以及术后并发症方面并无突出优势，但患者住院费用支出远低于传统开腹手术，同时可不予全麻处理和建立人工二氧化碳气腹，因此可视情况扩大手术适应症。但免气腹腹腔镜阑尾切除术仍存在应用局限性，因其悬吊创造空间相对狭窄，特别是肌松效果较差、肥胖患者腹内操作空间更小。腹式呼吸较强的情况下，术中肠管起伏较大，因此应在“退潮”时完成手术操作[12]。基于此，免气腹腹腔镜阑尾切除术应严格手术适应证，并要求术者手术技巧娴熟和麻醉医师密切配合[13]。
2.2.2.2单孔腹腔镜和自然腔道内镜阑尾切除术
近年来微创外科理念兴起，“腹壁无痕”成为腹腔镜手术操作的又一标准，随之发展而来的是以单孔腹腔镜、经自然腔道内镜以及针式内镜等基于常规腹腔镜手术发展而来的新式内镜技术。人体脐孔部位腹壁结构简单，厚度较小，同时避开主要神经和大血管，便于扩大穿刺口，而且穿刺疤痕融于脐孔自然疤痕，美观度较高；选取脐孔作为操作孔，术者可清晰观察患者整个腹腔[14]。所以大多数腹腔镜手术均以脐孔为观察孔，并经此孔取出标本，另结合手术需求于脐孔邻近部位取相应操作孔。关于单孔腹腔镜操作的尝试开展较早，但限于腹腔镜器械和操作技术水平，手术难度较高，而且用时过长，并未被临床认可。随着患者对医疗美容要求逐步提高，单孔腹腔镜热潮再度兴起[15]。当前，腹腔镜医疗器械持续发展改进、操作技术更趋熟练，术者利用常规腹腔镜手术器械即可经单孔高效完成阑尾切除术。有观点认为无瘢痕是腹腔镜单孔操作的优势所在，确认操作安全的前提下，接近90%的患者自愿接受经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，但该术式操作难度较高，而且用时较长，术者需长时间反复训练以提高操作水平和技能娴熟度，并且不适用于腹部美容要求较高、BMI指数超过28以及病变部位操作复杂者[16]。
经自然腔道内镜下阑尾切除术是经十多年来临床外科推广的一种新理念手术，其主要是经空腔脏器（如胃、直肠、膀胱以及阴道等等）自然开口置入内镜，穿过管壁完成相关诊疗工作，如经胃胆囊切除术、经直肠阑尾切除术以及经阴道阑尾切除术等等[17]。目前该技术的应用尚处于早期阶段，发展方向仍存争议，关于感染预防控制以及专用手术器械的研究尚待深入，但该术式无瘢痕而且创伤小，术后患者恢复快，为临床改进腹腔镜技术的提供了新思路[18]。
2.3内镜下逆行阑尾炎治疗术
内镜下逆性阑尾炎治疗术的操作步骤如下：①阑尾腔置管；②减压；③镜下逆行阑尾造影；④支架引流、冲洗阑尾腔。该型手术优势如下：①术者于内镜下完成阑尾插管以及阑尾腔减压操作，短时间内即可缓解疼痛症状，患者可即时恢复正常活动，无常规外科手术后引起的切口疼痛问题；②该技术无瘢痕，操作创伤较小，而且方便快捷，不会引起出血、周围脓肿形成和穿孔等相关并发症[19]。门诊也可开展此项技术，有效节约医疗资源；③阑尾潜在性生理功能得到保留。现阶段关于内镜下逆性阑尾炎治疗术的应用仍以急性单纯性阑尾炎为主，疑似穿孔或者阑尾坏疽者仍优先考虑手术切除[20]。
3展望
对于急性阑尾炎病患，术者应对其病情实际情况有全面了解和充分掌握，结合患者个体状况合理选择治疗方式。同时，术者对于传统开腹阑尾切除术、腹腔镜下阑尾切除术以及内镜下治疗术等术式的手术时机以及各自适应症有良好的把控，尽量熟练掌握上述术式和治疗方法，按照病情不同来选用相应的手术方式，以达到最大限度防控手术并发症的目的。无论采用何种术式，医护人员都应对患者生命体征以及病情变化加以严密监测，确保手术疗效，做好并发症防控，以缓解患者围手术期痛苦，加快患者康复。
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