时间：2014.10.30    地点：感染科病房

   查房者：尹艳云

   参加人员：全体护理人员

查房者：今天，咱们对14床王朝初肝硬化上消化道出血患者进行护理业务查房。目的：1、检查责任护士对患者的评估是否详细、护理问题及护理措施是否得当；2、复习肝硬化上消化道出血的相关知识，重点掌握其急救护理措施及病情观察要点，提高我们的护理水平，更好的为患者服务。下面我们先去病房了解病人情况。

   责任护士：与患者交流

   查房者：王伯伯，您好！您昨晚休息的好吗？今天我们对您入院后的护理情况进行护理业务查房，以便我们能够复习以往的知识，为您提供更好的护理服务，促进您早日康复，时间不会太长，大约20-30分钟，查房期间如果您有任何不适，请您告知我或者摇头、举手示意。希望得到您的配合，谢谢！下面就请责任护士报告病历情况。

   责任护士：患者 王朝初 男 65岁  因呕血1小时余，并头晕、乏力于2014年10月25日 09：30我院120以“上消化道出血”急诊送入院。查T 36.5℃  P 112 次/分 R 20 次/分 BP 95/60mmhg ，患者神志清楚，精神差，查体合作，肝病面容，口腔有血迹，全身皮肤巩膜轻度黄染。无皮下出血点、蜘蛛痣及皮疹。双肺呼吸音稍低，心音正常。腹部膨隆，尚软，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。双下肢无明显水肿。患者有酒精性肝硬化病史，多次在我科住院治疗。入院后急查血常规示HB 74g/L，给予上消化道出血护理常规，禁食，遵医嘱给予止血、保护胃粘膜、补液、输红细胞及血浆，维持电解质平衡，抗炎等对症治疗。经过5天治疗及护理，现患者一般情况平稳，未见呕血及黑便，已进冷流质饮食。患者住院期间护理问题及护理措施如下：

护理问题（一）：体液不足   与呕血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。

护理措施：

    1、迅速建立2条静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。

2、用遥测心电监护，严密监测呼吸、心率、血压的波动情况。

3、严密观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。

    4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。

5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。

    6、给予舒适的体位，头偏向一侧，防止窒息的发生。呕血后指导病人漱口，做好口腔护理。

护理问题（二）：活动无耐力   与血容量减少有关。

护理措施：

1、提供安静舒适的环境，注意保暖。协助病人日常基本生活。

2、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后适当室内活动，逐渐增加。

3、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。 

护理问题（三）：血糖高  与二型糖尿病血糖控制差有关

护理措施：

1、患者因消化道出血暂禁食，遵医嘱静脉输入胰岛素控制血糖。严密监测血糖变化，并根据血糖水平调整胰岛素的输入速度。

2、医嘱请内分泌科会诊，酌情使用胰岛素泵控制血糖水平。

3、患者出血停止恢复进食后根据其活动量及体重等因素，制定合理的饮食计划，按时、按量进食。

4、做好口腔护理，保持口腔清洁，预防感染。

5、指导、协助家属每天为患者用进行温水擦浴，以保持皮肤清洁。观察足部皮肤情况，适量运动足部，促进血液循环。每天更换清洁袜子，不穿筒口过紧的袜子.

护理问题（四）：焦虑  与健康受到威胁，担心疾病预后有关

护理措施：

1、耐心细致的讲解病人的症状、体征和病情发展，治疗过程。

2、尽量主动满足病人生理、心理需求，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。

护理问题（五）： 潜在并发症   窒息。

护理措施：

1、加强观察生命体征和呕吐情况。

2、保持病人身心两方面的休息，减少交流时间。

3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。

4、病量出血时，应及时通知医生。

5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。

查房者：责任护士把该病人的护理诊断和护理措施讲述的很详细具体，因上消化道出血是内科急诊、肝硬化的常见并发症，也是我科的常见病，所以我们要熟练掌握抢救技术，分秒必争，下面请哪位说一下对消化道大出血的急救护理：

    护士甲：

1、接急诊室或者急救中心电话后立即准备床单位，尽量安置病人于抢救室，床旁备好氧气、心电监护仪、负压吸引装置。

2、安置患者平卧位，头偏向一侧。

3、迅速建立静脉通路，使用静脉留置针开放2-3条静脉通路，同时遵医嘱采取血标本送化验及交叉配血，遵医嘱快速补液、微量 入垂体后叶素等止血剂，口服去甲肾上腺素水等处理措施。

4、密切观察生命体征的变化，尤其是心率、血压、神志的变化。当病人突然出现头晕、心慌、心率加快、血压下降，提示有先兆出血发生，应立即报告医生，组织抢救。呕血停止后要注意大便的颜色、性状、量，还要警惕肝性脑病的发生。

5、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，与患者交流、沟通，安抚患者情绪，减轻其恐惧感，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。

查房者：消化道大出血时，我们应立即配合医生进行抢救，立即通知化验室静脉采血、配血，给予静脉输血，下面请哪位说一下输血的注意事项。

    护士乙：

1、输血前必须经两人核对无误方可输入，要进行三查八对。

三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否良好。

八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

2、严格无菌技术操作，输血不能与静脉输液通路。

3、血液取回勿震荡加温，避免血液成分破坏引起不良反应。

4、输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入生理盐水，防止发生反应。

5、开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。

6、输血袋用后低温保存24h。

7、做好输血护理记录。

     查房者：咱们在临床上护理病人，不仅输液打针技术要过硬，专科技术也要熟练，要学会观察评估患者，下面请哪位说一下上消化道出血怎样判断出血是否停止及估计出血量。

护士丙：

一  出血是否停止的判断，有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须及时处理 。

1、反复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。

    2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。

    3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红计数持续升高 。

4、在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高 。

5、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复者提示可能出血不止。

     二   失血量估计

大便潜血阳性（＋） ：出血量 ＞5ml；

黑便：一般每日出血量在50-70ml

     呕血： 出血量＞250ml  

出血量＞500ml且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下降等，甚至出现休克。

我们在患者大出血时做好安抚工作，嘱患者禁食水，24 h 后如不继续出血， 可遵医嘱给少量冷流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合， 教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施， 出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。

     查房者：关于消化道出血的护理问题及措施了解得差不多了，下面我想请问一下消化道出血和大出血的定义?谁来回答一下。

     护士丁：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症。

     查房者：咱们大家对上消化道出血的相关知识及护理措施掌握的比较好，但也有不足之处，以后一定要加强这方面患者的基础护理，做好患者的口腔护理，进一步提高护理质量。下载本文