金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书
项目名称
申请单位
经 办 人
联系电话
填写日期
山西省安全生产监督管理局制
| 申请单位 | 名 称 | |||||
| 地 址 | 邮政编码 | |||||
| 电子邮箱 | 经济类型 | |||||
| 联系电话 | 传真 | |||||
| 法定代表人 | 安全生产负责人 | |||||
| 申请单位意见: 主要负责人:(签字) (加盖公章处) 年 月 日 | ||||||
| 建设项目所在单位 | 名 称 | |||||
| 地 址 | 邮政编码 | |||||
| 电子邮箱 | 经济类型 | |||||
| 联系电话 | 传真 | |||||
| 主要负责人 | 安全生产负责人 | |||||
| 建设单位意见: 主要负责人:(签字) (加盖公章处) 年 月 日 | ||||||
| 全预评价单位 | 单位名称 | 联系电话 | ||||
| 通讯地址 | 邮政编码 | |||||
| 法定代表人 | 项目负责人 | |||||
| 建设项目安全设施设计单位 | 单位名称 | 联系电话 | ||||
| 通讯地址 | 邮政编码 | |||||
| 资质等级 | 资质证书 编号 | |||||
| 法定代表人 | 项目负责人 | |||||
| 建设项目基本概况(项目性质、规模等): | ||||||
| 项目类型 | ||||||
| 建设地址 | ||||||
| 建设项目总投资 | 万元 | 安全投资概算 | 万元 | |||
| 工艺流程简介(含重大危险源情况): | ||||||
| 建设项目主要装置、设施简介: | ||||||
| 建设项目生产、储存区周边状况: | ||||||
| 申请文件、材料清单(在“□”中用“√”勾选 ): □建设项目安全设施设计审查申请书; □建设项目审批、核准或者备案的文件; □设计单位的设计资质证明文件; □建设项目安全设施设计; □建设项目安全预评价报告及相关文件资料; □法律、法规、规章规定的其他文件资料。 | ||||||
申请书填写说明
一、本申请书可以用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写,字迹要清晰、工整;也可以用打印机打印四号字文本,但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本申请书“申请单位”是指向县级以上及其有关主管部门申请审批、核准或者备案建设项目的生产经营单位,“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
三、本申请书封面中,“项目名称”栏,填写或者投资主管部门审批(核准、备案)的建设项目名称;“申请单位”栏,填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”,分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位,仅填写“申请单位”栏的内容。
五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”,依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字〔2011〕86号),填写企业登记注册类型。
六、本申请书“建设项目安全预评价单位”栏,“单位名称”和“通讯地址”栏,分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所;“资质等级”和“资质证书编号”栏,分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。
七、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏,“单位名称”和“通讯地址”栏,分别填写承担该建设项目安全设施设计单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所。
八、本申请书“项目类型”栏, 按照下列分类进行选择填写:
(一)新建金属冶炼项目;
(二)改建金属冶炼项目;
(三)扩建金属冶炼项目。
九、本申请书“建设地址”栏,填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。
十、本申请书“建设项目总投资”和“安全投资概算”栏,分别填写建设项目估算的总投资金额和安全设施投资概算金额。
十一、本申请书“建设项目生产、储存区周边状况”栏,不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目,仅填写外部情况;在现有企业生产区或者储存区进行改、扩建的建设项目,还需填写建设项目周边现有生产、储存装置状况。
十二、本申请书设置的栏目尺寸,不能满足填写内容的需要时,可自行设置栏目尺寸,但不能改变表格外边距的尺寸;申请单位在填写申请书时,申请书封面不编制页码,其他页编制申请书的自然页码。下载本文