一、与本科室业务相关的法律、法规、等文件（注明颁发部门或出处、时间）。

二、与本科室业务相关的建设指南、诊疗常规、技术及操作规范（注明颁发部门或出处、时间，有指定或更新记录）。

三、上级部门、本院发放的有关文件。

四、科室基本情况

（一）业务范围、病床设置、基本设备或装备情况。

（二）科室组织、人员架构。

（三）科室相关人员资格及资料，复印件（资格证书、执业证书、聘书、培训证书等）。

（四）相关业务的技术准入情况（具体到人）。

（五）科室医疗质量与安全管理小组结构、制度、职责、工作计划。

（六）科室医院感染管理小组结构、制度、职责、工作计划。

（七）科室单病种、临床路径管理小组结构、制度、职责、工作计划。

（八）科室人员发表的文章刊物、科研资料。

（九）科室有关人员培训的记录。

（十）被省、县、院列为重点发展科室的证明。

五、本科室工作制度、岗位职责。

六、本科室年度和阶段工作计划。

七、本科室应急预案（包括人员变动、危重病人抢救、节假日医护人力保证、突发事件等的处置措施）。

八、十三项核心制度的条款及内容（人人熟悉）。

九、科室有关记录本（签名应注意：①体现合法执业；②个人亲自签名以示参加。）

（一）科会记录本。

（二）业务学习记录本。

（三）医疗质量管理与持续改进记录本（重点）。

（四）医疗质量缺陷（差错和事故）记录本。

（五）疑难病例讨论记录本。

（六）急危重症抢救记录本。

（七）死亡病例讨论记录本。

（八）会诊记录本。

（九）医师交记录本（注意签名体现合法执业—含执业医师）。

（十）实习医生带教记录本

十、十二种登记本（随科室业务不同各科不尽相同）

（一）临床路径登记本。

（二）单病种质量控制记录本。

（三）开展新技术、新项目登记本。

（四）“危急值”登记本（接收者应具执业资质，处理应具时间性、合理性，并与病历的体现吻合）。

（五）医院感染报告登记本。

（六）传染病上报登记本。

（七）死因登记本。

（八）多重耐药菌监测登记本。

（九）内镜清洗消毒登记本。

（十）设备日常点检记录本。

（十一）设备仪器使用登记本。

（十二）医疗纠纷投诉基本情况登记本。

十一、药剂科、病理科特殊要求登记本

(一)药剂科

 不合格处方登记本， 药品不良反应记录本， 差错事故登记本， 药师处方点评记录本， 临床药师定点专业临床科室查房记录本， 临床药师抗菌药物专项点评记录本， 住院部品空安瓿销毁记录本， 药品库房温湿度记录表， 临床药师临床授课记录本， 临床药师临床会诊记录本， 门诊品交记录本、 住院部品交记录本、 住院部品空安瓿回收记录本、 门诊品空安瓿销毁记录本、 品使用登记册、 品使用登记册、 临床药师药学监护记录本、 临床药师用药教育记录本、 临床药师用药咨询记录本、 终止妊娠药品使用记录本、 住院病历用药临床药师审核记录。

（二）病理科

 室内制片及诊断质量检查评价分析记录本、 标本回收废弃物登记本、 免疫组化登记本、 试剂领取使用登记本、 特殊染色登记本、 体液细胞学登记本、 病理疑难会诊登记本、 病理报告签收本。

十二、科室迎评必查资料

（一）科室排班本（注意体现依法执业，人员下乡、进修等应记录体现）。

（二）随访记录本。

（三）优质护理有关资料。

（四）上级、我院抗菌药物整治有关文件。

（五）与国家医改紧密关联的条款资料。

1、单病种质量控制。

2、临床路径管理。

3、预约诊疗制度、措施、实施记录。

4、就诊、服务流程。

十三、病历的完善（包括运行和归档病历）

整理要点：

（一）格式规范。

（二）体现依法执业（签名）。

（三）体现三级查房且次序正确。

（四）内容合理、无矛盾，各种报告单与医嘱下达时间应合理。

（五）术前谈话应有技术准入人员签名。

（六）护理记录规范。

（七）“危急值”处理正确，与登记对应。

十四、各科室上墙资料合理、正确、无漏洞。

十五、各科室就诊环境管理资料

（一）安全管理和保洁管理措施。

（二）办公区域布置合理，物品摆放整齐，环境安静舒适。

（三）无卫生死角和吸烟痕迹。

（四）科室使用的日历、闹钟均应准确。

（五）医护人员佩戴标识准确，门牌、通道标识准确。

（六）健康教育宣传栏外观和内容良好。

医务人员应对评审提问的准备资料

一、医院总值班电话。

二、危急值制度及内容。

三、科室工作制度和岗位职责。

四、应急预案和应急处理流程。

五、本院医疗纠纷的处理地点、投诉电话、处理程序。

六、医院医疗技术风险预案和处理预案。

七、13条核心制度。

八、患者十大安全目标。

九、手术分级制度、科室手术分级目录、个人手术权限及我院审批流程。

十、卫生部38号文件、2011年抗菌药物专项整治文件内容。

十一、抗菌药物临床使用原则、Ⅰ类切口预防用药规定。

十二、三级查房的现场考核。

十三、外科规范换药。

十四、医院感染控制知识，重点掌控手卫生的内容和实施。

十五、输血技术规范。

十六、传染病防治法。

十七、执业医师法、医疗事故处理条例。

十八、病历书写规范，电子病历的有关规定。

十九、“三好一满意”内容。

二十、本院预约电话、预约流程、本科室便民措施。

二十一、医院院务公开的有关内容（对外公开、对内公开）。

二十二、本院十二五规划师目标、愿景、院徽含义。下载本文