一、科室应成立以科主任为组长的以科主任、护士长、科秘书等组成的医疗质量管理与持续改进工作的领导小组 。
二、领导小组全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进工作。
三、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量、医疗安全管理及经济效益管理措施；制定科室对各项规章制度或措施的落实等方面的奖惩细则，相关职能科室要以此为依据对各科室进行奖惩。
四、认真学习医疗质量管理及医疗安全管理相关的法律法规、行业标准，严格执行医院各种医疗工作规章制度，并组织实施。
五、做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。
六、负责本科室医务人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。负责对新进科室人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。
七、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及病种质控，病历、交记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。
八、每月召开一次科室医疗质量与医疗安全工作会议，总结评估本
科室医疗质量，及时整改存在的问题。
九、科秘书相当于科室质控员，在科主任领导下，负责本科室医疗质量的检查、评判、分析记录；负责制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施；负责记录检查中发现的问题并提出整改措施，在科务会上公布医疗质量检查情况，并提出医疗质量持续改进的建议和意见；负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。
十、在医疗质量与安全工作会议或院周会上科主任应向医务科汇报医疗质量检查情况及医疗质量持续改进结果。
厦门健民医院
2013-6-2修订
