新版严重精神障碍患者随访服务记录表_动视

新版严重精神障碍患者随访服务记录表

2025-10-05 00:51:03 责编:小OO

严重精神障碍患者随访服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

随访日期	年月日
本次随访形式	1门诊 2家庭访视 3电话 □
本次随访对象*	1患者本人 2患者家属、监护人 3其他知情人 □/□/□
若失访，原因	1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他 □
如死亡，日期和原因	死亡日期	年月日
	死亡原因	1躯体疾病 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □ 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □
危险性评估	0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）						□
目前症状	1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力	1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失							□
睡眠情况	1良好 2一般 3较差							□
饮食情况	1良好 2一般 3较差							□
社会功能情况	个人生活料理		1良好 2一般 3较差					□
	家务劳动		1良好 2一般 3较差					□
	生产劳动及工作		1良好 2一般 3较差 9此项不适用					□
	学习能力		1良好 2一般 3较差					□
	社会人际交往		1良好 2一般 3较差					□
危险行为	1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次 7无 □/□/□/□/□/□
两次随访期间关锁情况	1无关锁 2关锁 3关锁已解除							□
两次随访期间住院情况	0从未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院末次出院时间年月日							□
实验室检查	1无 2有							□
服药依从性	1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药							□
药物不良反应	1无 2有 9此项不适用							□
治疗效果	1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用							□
转诊情况*	是否建议转诊：1否 2是，转诊原因：是否已转诊： 1否 2是，转诊至机构及科室：							□ □
用药情况	药物1：			用法：每日(月)剂量 mg 每次剂量 mg
	药物2：			用法：每日(月)剂量 mg
	药物3：			用法：每日(月)剂量 mg 每次剂量 mg
用药指导	药物1：			用法：早 mg；中 mg；晚 mg 长效药：每周一次；每次 mg　每次剂量 mg
	药物2：			用法：早 mg；中 mg；晚 mg 长效药：每周一次；每次 mg
	药物3：			用法：早 mg；中 mg；晚 mg 长效药：每周一次；每次 mg
康复措施	1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
	□/□/□/□
本次随访分类	1不稳定 2基本稳定 3稳定					□
下次随访日期	年月日				随访医生签名

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