通过本章节学习，你将能回答关于“血液一般检验”的下列问题：
| 1．红细胞计数有哪些方法？红细胞显微镜计数法原理如何？红细胞计数参考方法是什么？ |
| 2．什么是血细胞计数误差？如何减少误差？ |
| 3．血红蛋白测定有哪些方法？WHO和ICSH推荐何种参考方法？ |
| 4．简述氰化高铁血红蛋白测定法的实验原理？ |
| 5．有哪些人为原因可造成红细胞形态异常？ |
| 6．血细胞比容的离心沉淀测定有哪些方法？其原理如何？其优缺点？ |
| 7．何谓网织红细胞？ICSH将网织红细胞分为几型？外周血中以哪型网织红细胞为主？ |
| 8．常见网织红细胞染色方法有几种？网织红细胞活体染色的原理是什么？ |
| 9．白细胞计数的方法学评价？ |
| 10．白细胞计数时标本采集的质量保证? |
| 11．如何减少白细胞计数的固有误差？ |
| 12．如何校正有核红细胞对白细胞计数的影响? |
| 13．显微镜计数法白细胞计数的质量考核与评价的方法有哪些? |
| 14．白细胞分类计数的方法学评价? |
| 15．中性粒细胞的核象变化及其临床意义? |
| 16．临床常用血栓与止血筛检试验的检查项目有哪些？ |
| 17．如何评价出血时间测定的临床应用价值？ |
| 18．PT、APTT测定的质量保证环节及主要临床意义？ |
| 19．ISI、INR的含义如何？有何主要临床应用？ |
| 20．如何从PLT、PT和APTT这三项筛检试验获取临床信息？ |
| 21．何谓ABO血型抗体？IgM型血型抗体和IgG型血型抗体的产生及生物学特性有何不同？ |
| 22．常用ABO血型鉴定方法有几种？ |
| 23．如何区分Rh阳性血型和Rh阴性血型？常规鉴定Rh血型的方法是什么？ |
| 24．为什么对有反复输血史和妊娠史的患者要同时使用酶介质法和抗人球蛋白试验配血？ |
血液一般检验是指血液检验项目中最基础及最常用的检验，主要包括手工或仪器血细胞计数及相关参数测定、血细胞形态学检查、最常用凝血试验、交叉配血等。随着科学技术的发展，自动化仪器已应用到血液一般检验工作中，使血液一般检验测定快速、项目扩展、参数增多。因此，血液一般检验能及时、准确、随机、全面反映机体的基本功能状况。血液一般检验取材容易，检测便捷，仍然是筛检疾病、遴选其他实验检查的首要程序。
第一节 红细胞检查
红细胞是血液中数量最多的有形成分，其主要生理功能是作为携氧或二氧化碳的呼吸载体和维持酸碱平衡等。临床可通过各项红细胞参数检验和红细胞形态观察对贫血和某些疾病进行诊断或鉴别诊断。
常用的红细胞检查项目有：红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞形态观察、红细胞平均参数计算、网织红细胞计数、嗜碱性点彩红细胞计数和红细胞沉降率测定等。红细胞检验的临床应用价值见表2-1。
表2-1 红细胞检查的临床应用
| 红细胞检查项目 | 临床应用 |
| 红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容测定和红细胞平均参数计算 | 贫血的诊断与形态学分类 |
| 网织红细胞计数 | 骨髓造血功能评价 |
| 血沉测定 | 动态观察疾病变化 |
| 红细胞计数、血红蛋白测定及网织红细胞计数 | 放化疗、干扰素、抗生素治疗监测 |
| 嗜碱性点彩红细胞计数 | 职业病防护（重金属中毒监测等） |
红细胞计数（red blood cell count，RBC）是血液一般检验的基本项目，常作为诊断贫血及红细胞增多的主要指标之一。
【检测原理】
1．显微镜计数法 采用等渗稀释液将血标本稀释一定倍数，滴入血细胞计数室中，显微镜下计数一定区域内红细胞数，经换算得每升血液中红细胞数量。
2．血液分析仪法 多采用电阻抗法，也有采用流式细胞术激光检测法等。
【方法学评价】红细胞计数方法评价见表2-2。
表2-2 红细胞计数法的方法学评价
| 方法 | 优点 | 缺点 | 适用范围 |
| 显微镜计数法 | 传统方法，设备简单，价廉 | 费时费力，精密度低 | 为血液细胞计数和分类的参考方法；用于血液分析仪异常检查结果复核 |
| 血液分析仪法 | 操作便捷，易于标准化，精密度高 | 价贵；环境条件要求较高 | 健康人群普查；大批量标本筛检 |
表2-3 血细胞计数误差的种类及消除方式
| 误差种类 | 原 因 | 误差减少方法 |
| 技术误差 | 采血部位不当、稀释倍数不准、充液不当、血液凝固、器材处理及使用不当和细胞识别错误等 | 规范操作、正确使用器材、提高操作技能 |
| 仪器误差 | 器材（计数板、盖片、吸管等）不准确、不精密等 | 校正各种器材 |
| 分布误差 | 血细胞在计数池分布不均匀等 | 扩大细胞计数范围和（或）数量 |
【临床意义】
1．生理性变化 红细胞数量受到许多生理因素影响，但与相同年龄、性别人群的参考值相比，一般在±20%以内。
（1）增多：主要见于机体缺氧如新生儿（增35%）、高山居民（增14%）、登山运动员、剧烈运动和体力劳动等；雄激素增高成年男性高于女性；肾上腺皮质激素增多如精神因素如情绪波动等；长期重度吸烟；静脉压迫时间＞2min（增10%）；毛细血管血比静脉血测定结果高（增高10%～15%）；日内差异（上午7时最高）；肾上腺素、糖皮质激素药物等。
（2）减低：主要见于生理性贫血，生长发育造血原料相对不足如6个月～2岁婴儿、造血功能减退如老年人、血容量增加如孕妇（减少达16%）、长期饮酒（减少约5%）。
2．病理性变化
（1）病理性增多：①相对性增多：暂时性血液浓缩如呕吐、高热、腹泻、多尿、多汗、大面积烧伤等。②绝对性增多：包括继发性增多的组织缺氧EPO代偿性增高，如严重慢性心肺疾病、发绀性先天性心脏病、异常血红蛋白病等；EPO非代偿性增高如与某些肿瘤和肾脏有关的疾病如肾癌、肝细胞癌、子宫肌瘤、卵巢癌、肾胚胎瘤、肾积水、多囊肾和肾移植后等。原发性如真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。
（2）病理性减少：见于各种原因导致的贫血（定义为红细胞计数、血红蛋白测定或血细胞比容低于参考值下限）。贫血的病因诊断较为困难，一般应结合临床和进一步检查。按病因可将贫血分为3大类。
1）红细胞生成减少：如骨髓功能衰竭的再生障碍性贫血（造血干细胞减少）、急性造血功能停滞（造血干/祖细胞受抑制）等；造血物质缺乏或利用障碍如肾性贫血（造血因子缺乏）、缺铁性贫血（铁缺乏）、铁粒幼细胞贫血（铁利用障碍）、巨幼细胞贫血（叶酸、维生素B12缺乏性DNA合成障碍）等。
2）红细胞破坏过多：①红细胞内在缺陷如膜缺陷的遗传性球形、椭圆形、口形、棘形红细胞增多症。②红细胞酶缺陷如遗传性红细胞G-6-PD缺乏症、遗传性红细胞丙酮酸激酶缺乏症等。③血红蛋白异常如珠蛋白生成障碍性贫血、镰状细胞贫血、血红蛋白C、D、E（HbC，D，E）病（珠蛋白合成减少）。④不稳定Hb所致溶血性贫血（珠蛋白结构异常）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（红细胞对补体过敏）。④红细胞外在异常如免疫反应引起的贫血如新生儿溶血病、血型不合输血后溶血病、药物性免疫性溶血性贫血。⑤机械性损伤如红细胞破碎综合征、行军性血红蛋白尿；高温烧伤所致溶血性贫血、药物和化学毒物所致溶血性贫血、疟疾和多种细菌所致溶血性贫血、脾功能亢进所致溶血性贫血。
3）红细胞丢失（失血）：如急性、慢性失血性贫血。
此外，药物也可引起贫血：①抑制骨髓的药物如阿司匹林、链霉素、消炎痛、洋地黄、苯妥英钠等。②引起维生素B12、叶酸吸收障碍的药物如口服避孕药、雌激素、降糖灵、新霉素、异烟肼等。③引起铁吸收障碍药物如皮质类固醇等。④引起溶血的药物如头孢类、氨基甙类抗生素、磺胺药、抗过敏药、维生素A/K、奎尼丁类、水杨酸类、速尿、异烟肼、利福平、驱蛔灵、马利兰等。
红细胞计数医学决定水平：高于6.8×1012/L，应采取相应治疗措施；低于3.5×1012/L可诊断贫血；低于1.5×1012/L应考虑输血。
二、血红蛋白测定
血红蛋白（hemoglobin，Hb或HGB）是红细胞的运输蛋白，其主要功能是吸收肺部大量的氧，并将其输送到身体各组织。通过铁含量可初步估计血红蛋白量，0.347g铁相当于100g血红蛋白。血红蛋白相对分子量为458，单体为16114，毫摩尔消光系数为11.0。每克血红蛋白可携带1.34ml氧。
Hb是在人体有核红细胞及网织红细胞内合成的一种含色素辅基的结合蛋白质。Hb的4条珠蛋白肽链每条可结合1个亚铁血红素，形成具有四级空间结构的四聚体可结合O2和CO2。生理条件下，99%Hb的铁呈Fe2+状态，称为还原血红蛋白（deoxyhemoglobin）；亚铁状态的Hb与氧结合称氧合血红蛋白（oxyhemoglobin）；1%Hb的铁呈Fe3+状态，称为高铁血红蛋白（hemiglobin，Hi）。如血红素第6个配位键被CO、S等占据，则形成各种血红蛋白衍生物。CO与Hb结合形成碳氧血红蛋白（carboxyhemoglobin，HbCO），结合力比氧结合力高240倍；在含有苯肼和硫化氢的环境中HbO2即转变为硫化血红蛋白（SHb），后者也见于服用阿司匹林或可待因的患者。
【检测原理】HiCN法检测原理：在溶血液中，血红蛋白（SHb除外）中的亚铁离子（Fe2+）被高铁氧化为高铁离子（Fe3+），血红蛋白转化成高铁血红蛋白（Hi）。Hi与（KCN）中的氰离子反应生成HiCN。HiCN最大吸收波峰为540nm，波谷为504nm。在特定条件下，毫摩尔消光系数为44L/（mmol•cm）。HiCN在540nm处的吸光度与溶液中的浓度成正比，根据测得吸光度可求得待测标本的血红蛋白浓度。反应在18℃～25℃中进行，加入非离子表面活性剂可加快红细胞的溶解，减少脂蛋白沉淀产生的溶液浑浊。
【检测方法】血红蛋白测定大致分为4类（表2-4）。常用的比色法有氰化高铁血红蛋白（hemiglobincyanide，HiCN）测定法、十二烷基硫酸钠血红蛋白（sodium dodecyl sulfate hemoglobin，SDS-Hb）测定法、碱羟血红蛋白（alkaline haematin detergent，AHD575）测定法、叠氮高铁血红蛋白（HiN3）测定法、溴代十六烷基三甲胺（CTAB）血红蛋白测定法等。为统一Hb测定方法，1966年国际血液学标准委员会（International Council for Standardization in Haematology，ICSH）推荐HiCN测定法作为Hb测定标准法。1978年国际临床化合会（International Federation of Clinical Chemistry，IFCC）和国际病理学会（International Academy of Pathology，IAP）联合发表的国际性文件中重申了HiCN法。
表2-4 血红蛋白测定方法及基本原理
| 测定方法 | 测定原理 |
| 全血铁法 | Hb分子组成 |
| 比重法、折射仪法 | 血液物理特性 |
| 血气分析法 | Hb与O2可逆性结合的特性 |
| 比色法（临床常用） | Hb衍生物光谱特点 |
【方法学评价】HiCN测定法是WHO和ICSH推荐的参考方法，由于HiCN试剂含剧毒的，各国均相继研发了不含的测定血红蛋白方法，如叠氮钠、氧合血红蛋白法（HbO2）、碱性血红素法，十二烷基硫酸钠血红蛋白（SDS-Hb）等，结果稳定，准确。有的测定法已用于血液分析仪上，但其标准应溯源到HiCN量值。血红蛋白测定的方法学评价见表2-5。
表2-5 血红蛋白测定的方法学评价
| 测 定 方 法 | 优 点 | 缺 点 |
| HiCN测定法 | 参考方法、操作简单、反应速度快、可检测除SHb之外的所有Hb、产物稳定便于质控 | 试剂KCN有剧毒、高白细胞/高球蛋白血症标本可致浑浊、对HbCO的反应慢（100min）、不能测定硫化血红蛋白 |
| SDS-H测定法 | 次选方法、操作简单、呈色稳定、试剂无毒、结果准确重复性好 | SDS质量差异大、消光系数未定、SDS易破坏白细胞，不适于同时进行白细胞计数的血液分析仪 |
| AHD575测定法 | 试剂简易，不含毒性，呈色稳定，准确性与精确性较高 | 575nm波长比色、不便于自动检测、HbF不能转化 |
| HiN3测定法 | 准确度、精密度较高 | 试剂仍有毒性（为HiCN的1/7）、HbCO转化慢（20min） |
| CTAB测定法 | 溶血性强且不破坏白细胞，适于血液分析仪检测 | 精密度、准确性略较低 |
1．标本 血红蛋白检测原理是比色法，引起血清浊度增大的因素常致血红蛋白浓度假性增高，如高脂血症、高球蛋白、高白细胞（WBC＞30×109/L）、HbCO增多及高血小板（PLT＞700×109/L）等。
2．器材及试剂 定期校准分光光度计，选用合格的微量采血管和刻度吸管及比色杯。注意保证试剂质量。
3．技术操作 消毒、采血、稀释、混匀等要求同红细胞计数。确保HbCO完全转化，可延长转化时间或加大试剂中K3Fe（CN）6的用量。
5．废弃物 HiCN转化液中是剧毒品，配制转化液时要按剧毒品管理程序操作。为防止污染环境，比色测定后的废液应妥善处理。
【参考值】①成年：男性 131～172 g/L，女性 113～151 g/L。②新生儿180～190 g/L。③婴儿：110～120 g/L。④儿童：120～140 g/L。⑤老年（＞70岁）：男性 94～122 g/L，女性 87～112 g/L。
【临床意义】 血红蛋白测定的临床意义与红细胞计数相似，但判断贫血程度优于红细胞计数。应注意：
1．在某些贫血，红细胞和血红蛋白减少程度可不一致，同时测定红细胞数和血红蛋白量以作比较，对诊断更有意义。
2．影响检验结果的因素 ①血液总容量改变。如大量失血早期主要变化是全身血容量减少，此时血液浓度改变很少，从测定红细胞和血红蛋白的数值来看，很难反映贫血的存在。②全身血浆容量改变。如各种原因引起的失水或水潴留，使血浆容量减少或增加，造成血液浓缩或稀释，均可使红细胞和血红蛋白数值增加或减少。
三、红细胞形态检查
各种原因可作用于红细胞生理进程的不同阶段，从而引起红细胞相应的病理变化，导致某些类型贫血的红细胞发生形态学的变化。这些变化包括红细胞大小、形状、染色性质和内涵物的异常，因此红细胞形态检查常作为追踪贫血线索的一项重要检查内容，其与血红蛋白浓度测定、红细胞计数结果及其他参数相结合可以推断贫血的性质，对贫血的诊断和鉴别诊断有重要的临床价值。
【检测原理及方法学评价】
1．显微镜分析法 对红细胞形态的识别，特别是异常形态的鉴别，主要采用人工显微镜法血涂片染色观察，是仪器法校准的参考方法和检测的复核方法。
2．计算机图像分析 基于计算机图像处理技术，对红细胞形态和图像特征进行分析，建立红细胞形态变化特征分布统计模型，实现红细胞形态特征的自动统计分类。能快速自动以正常红细胞形态为参比、按红细胞形态特征作出类型和比例统计分析。可用于与红细胞形态变化相关疾病的辅助诊断。
3．血液分析仪法 能提供红细胞数量及其他相关参数，并对异常结果予以报警提示，但不能直接提供红细胞形态改变的确切信息，需用镜检血涂片核实。
【质量保证】
1．有合格的血液细胞形态检验人员 经严格培训有理论有实践经验的血细胞检验人员是细胞形态学检查质量保证的前提。
2．选择细胞分布均匀区域进行镜检 理想红细胞均匀分布区域是红细胞之间相近排列而不重叠。
3．注意完整规范的检查顺序 应先在低倍镜下检查血涂片，观察细胞分布和染色情况，再用油镜观察血膜体尾交界处的细胞形态，同时浏览是否存在其他异常细胞，如幼稚细胞或有核红细胞等。
4．减少人为影响因素 应认真浏览全片，排除人为因素影响。一般真正的异形红细胞均匀分布于全片，而假性异形红细胞常局限于个别区域（表2-6）。
表2-6 人为原因造成的红细胞形态异常
| 人为原因 | 红细胞形态异常 |
| 涂片不当 | 棘形红细胞、皱缩红细胞、红细胞缗钱状形成等 |
| 使用非疏水性玻片 | 口形红细胞 |
| 染色不当 | 嗜多色红细胞 |
| 抗凝剂EDTA浓度过高，或长时间放置血液 | 锯齿状红细胞 |
| 涂片干燥过慢，或由于固定液中混有少许水分 | 面包圈形红细胞 |
| 涂片末端附近 | 长轴方向一致的假椭圆形红细胞 |
1．正常红细胞形态 正常红细胞呈双凹圆盘形，细胞大小均一，平均直径7.2μm（6.7～7.7μm）；瑞氏染色后为淡粉红色，血红蛋白充盈良好，呈正常色素性，向心性淡染，部位为生理性淡染区，大小约为直径的1/3；胞质内无异常结构（图2-1，图2-2）。正常红细胞形态虽见于健康人，但也可见于急性失血性贫血、部分再生障碍性贫血等。
2-1 扫描电镜正常红细胞形态
图2-1 扫描电镜正常红细胞形态
图2-2正常红细胞形态
图2-2正常红细胞形态
正常红细胞可自然退化变性，即使是高质量的血涂片和染色，在正常血涂片上也可见到变形或破碎的细胞，但数量很少，分布极为局限。
2．异常红细胞形态 在排除人为因素后，若血涂片中出现异常形态红细胞且数量增多，往往提示病理性改变。常见红细胞异常形态传统上可分为红细胞大小、形状、血红蛋白含量、结构和排列异常（表2-7～表2-10，图2-3～图2-15）。
红细胞异常形态新方法分为：①异常红细胞：红细胞大小不均和红细胞形态不整、大红细胞、小红细胞、嗜碱性点彩红细胞。②血红蛋白形成不足：低色素红细胞、红细胞着色不一和双相红细胞群体。③红细胞形成后损伤：高色素红细胞、球形红细胞、不规则完整红细胞、椭圆形红细胞和卵圆形红细胞。④刺红细胞和红细胞碎片：裂片红细胞、角红细胞、棘红细胞、刺红细胞。⑤红细胞增生性变化：多色素红细胞、幼稚红细胞。⑥其他异常：环形红细胞（薄红细胞）、靶形红细胞、口形红细胞、镰形红细胞、血红蛋白C结晶和SC红细胞形态不整、红细胞包涵体（H-J小体、Pappenheimer小体）、红细胞缗钱状和自身聚集。
表2-7 红细胞大小异常的机制及临床意义
| 异常红细胞 | 形态改变 | 可能机制 | 临床意义 |
| 小红细胞microcyte | 直径＜6μm | ①染色过浅：Hb合成障碍。 ②淡染区消失（球形细胞） | ① 缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血。遗传性球形细胞增多症 |
| 大红细胞 macrocyte | 直径＞10μm，染色深 | ①早期脱核的年轻RBC。②叶酸及VitB12缺乏。③胞膜胆固醇/磷脂酰胆碱比值增加 | ①RBC生成加速。②巨幼细胞性贫血、溶血性贫血等。③肝病、脾切除后 |
| 巨红细胞 megalocyte | 直径＞15μm | 同上 | 巨幼细胞性贫血，肝病 |
| 细胞大小不均anisocytosis | RBC之间直径相差1倍以上 | ①骨髓造血功能紊乱、造血功能减弱。②推片不当 | ①严重增生性贫血（尤为巨幼细胞性贫血）。②人为推片破坏 |
| 异常红细胞 | 形状改变 | 可能机制 | 临床意义 |
| 球形红细胞spherocyte | 直径＜6μm，厚度常＞2.6μm。似小圆球状，无中心淡染区 | RBC膜先天性或后天性异常而部分丢失，表面积/体积比值减小 | ①遗传性球形细胞增多症（＞20%） ②自身免疫性溶血性贫血 ③异常血红蛋白病（HbS，HbC病） |
| 椭圆形红细胞elliptocyte | RBC短径/长径＜0.78，椭圆形、杆形 | 与细胞骨架蛋白异常有关 | ①遗传性椭圆形红细胞增多症（＞25%）。②各种溶血性贫血 |
| 靶形红细胞 target cell | 深染，外围苍白，边缘又深染，呈靶状或牛眼状 | ①Hb组合和结构变异。②脂质异常 | ①各种低色素性贫血，尤其珠蛋白生成障碍性贫血。②阻塞性黄疸、脾切除后、肝病 |
| 口形红细胞stomatocyte | 中心苍白区呈扁平状，形似张开的嘴巴或鱼口 | 细胞膜先天性缺陷，Na+通道异常，细胞内钠显著增高 | ①遗传性口形红细胞增多症（＞10%）。②溶血性贫血及肝病 |
| 镰形红细胞sickle cell | 镰刀状 | 缺氧时，HbS溶解度降低，形成长形/尖形结晶体，使胞膜变形 | 镰状细胞性贫血 |
| 棘红细胞acanthocyte /spur cell/spine cell | 细胞表面针状或指状突起，尾端略圆，间距长宽不等 | 磷脂代谢异常：胞膜胆固醇/磷脂酰胆碱比值增加
| ①严重肝细胞疾病 ②先天性β-脂蛋白缺乏症 ③偶见McLeod表型 ④脾切除后 ⑤慢性饥饿 ⑥神经性厌食 |
| 棘球样红细胞echinocyte或锯齿状红细胞crenated /burr/sea-urchin/hedgehog cell | 细胞周边呈钝锯齿形，突起排列均匀、大小一致，外端较尖 | 制片不当 高渗等 可能膜脂质异常 | 制片不当、高渗等；尿毒症、丙酮酸激酶缺乏症、红细胞内低钾、胃癌、出血性溃疡 |
| 泪滴形细胞 teardrop cell/dacrocyte | 泪滴样或梨状 | ①RBC含有Heinz小体或包涵体。②RBC膜某点粘连拉长。③制片不当 | 骨髓纤维化（多见）、其他贫血（少见）、骨髓病性贫血、制片不当（细胞尖指向相同方向） |
| 新月形红细胞meniscocyte | 新月形，D≈20μm，着色极淡 | 蒸馏水实验：RBC内渗透压高，水分吸入使体积胀大，推片时细胞破裂 | 某些溶血性贫血，如PNH |
| 角形红细胞keratocyte /helmet cell/bite cell | 细胞表面有数个粗大的角样大突起，形态不一 | RBC受到机械损害 | 弥散性血管内凝血、血管内纤维沉积症、微血管病性贫血（DIC）、肾小球肾炎、尿毒症和移植后 |
| 裂片红细胞schistocyte/fragmented red cell | 大小不一，外形不规则 | RBC通过因阻塞而管腔狭小的微血管所致 | 弥散性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、严重烧伤 |
| 红细胞形态不整poikilocytosis | RBC形态发生无规律的明显改变 | 原因未明，可能与化学因素或物理因素有关 | 某些感染或严重贫血，最常见于巨幼细胞性贫血 |
| 异常红细胞 | 形态改变 | 可能机制 | 临床意义 |
| 低色素性hypochromia | 生理性中心淡染区扩大，染色淡 | Hb含量明显减少 | 缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血、某些血红蛋白病 |
| 高色素性hyperchromia
| 中心淡染区消失，整个RBC着色较深 | Hb含量增高 | 巨幼细胞性贫血、溶血性贫血 |
| 嗜多色性polychromasia | RBC呈淡灰蓝色或灰红色，胞体略大，相当于活体染色的Ret | ①胞质内少量RNA与Hb并存，提示骨髓造血功能活跃 ②人为染色不当 | ①各种增生性贫血 ②涂片过厚或陈旧、染液过浓
|
| 细胞着色不一anisochromia | 同一血涂片RBC中，色素不一致 | Hb充盈度偏离较大 | 铁粒幼红细胞性贫血 |
表2-10 红细胞异常结构及排列异常的机制及临床意义
| 异常红细胞 | 形态改变 | 可能机制 | 临床意义 |
| 豪焦小体Howell-Jolly body | 胞质内含1～2μm的暗紫红色圆形小体 | 核碎裂或溶解后所剩残余部分，常与卡波环同时存在 | ①脾切除、无脾症、脾萎缩、脾功能低下。②红白血病和某些贫血患者；巨幼细胞贫血易见。③溶血性贫血 |
| 卡波环 Cabot ring | RBC胞质中紫红色细线圈状结构，呈环形或8字形 | ①核膜的残余物或纺锤体的残余物。②胞质中脂蛋白变性 | 恶性贫血、溶血性贫血、铅中毒、白血病、巨幼细胞性贫血、增生性贫血和脾切除后 |
| 嗜碱性点彩红细胞 basophilic stippling cell | 胞质内灰蓝色点状颗粒，形态大小不一、多少不等 | ①金属损伤RBC膜，使嗜碱性物质凝集，变性。②Hb合成时原卟啉与亚铁结合受阻 | 铅中毒、珠蛋白生成障碍性贫血 |
| 有核红细胞nucleated erythrocyte | 有核红细胞即幼稚红细胞 | 代偿性释放或释放功能紊乱 | 溶血性贫血、白血病、严重缺氧、 骨髓转移性肿瘤 |
| 缗钱状形成 rouleaux formation | RBC重叠，如缗钱状 | ①血浆中纤维蛋白原和球蛋白含量增高，减弱了RBC间相互排斥力。②人为涂片不当 | ①多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。②涂片过厚 |
| 红细胞自凝self- agglutinating | RBC出现聚集、凝集成堆或成团现象 | 冷凝集素或免疫性因素等 | 冷凝集素综合征，自身免疫性溶血性贫血 |
红细胞大不均
图2-3 红细胞大小不均
巨红细胞
图2-4 巨红细胞
球形红细胞
图2-5 球形红细胞
椭圆形红细胞
图2-6 椭圆形红细胞
靶形红细胞
图2-7 靶形红细胞
棘形红细胞
图2-8棘形红细胞
泪滴形红细胞
图2-9 泪滴形红细胞
缗钱状形成
图2-10 缗钱状形成
嗜多色红细胞
图2-11 嗜多色红细胞
嗜碱点彩红细胞
图2-12嗜碱性点彩红细胞
染色质小体
图2-13 染色质小体
卡波环
图2-14 卡波环
有核红细胞
图2-15 有核红细胞
四、血细胞比容测定
血细胞比容（hematocrit，Hct，HCT；packed cell volume，PCV）是指一定体积的全血（毛细血管或静脉血）中红细胞所占体积的相对比例。HCT的高低与红细胞数量及平均体积、血浆量有关，主要用于贫血、真性红细胞增多症和红细胞增多的诊断、血液稀释和血液浓缩变化的测定、计算红细胞平均体积和红细胞平均血红蛋白浓度等。
【检测原理】HCT直接测定用离心法，间接测定用血液分析仪法。
1．离心沉淀法 常用微量（microhematocrit）法和温氏（Wintrobe）法，其检测原理基本相同。以不改变红细胞体积及血容量的抗凝剂处理全血，注入标准毛细玻璃管或Wintrobe管，用一定转速离心一定时间后，读取红细胞层的高度。血液离心后分5层，自上而下分别为血浆层、血小板层、白细胞和有核红细胞层、还原红细胞层和氧合红细胞层。读取结果以还原红细胞层为准（图2-16）。
图2-16 血细胞比容结果判断
图2-16 血细胞比容结果判断
2．血液分析仪法 由测定红细胞计数和红细胞平均体积后导出，HCT＝红细胞计数×红细胞平均体积。
【方法学评价】HCT检测的方法学评价见表2-11。
表2-11 HCT检测的方法学评价
| 方法 | 优点 | 缺点 |
| 温氏法（离心法） | 应用广泛，无须特殊仪器 | 难以完全排除残留血浆（可达2%～3%），单独采血用血量大。已渐被微量法取代 |
| 微量法（离心法） | WHO推荐为常规方法，NCCLS（H7-A3）推荐为参考标准。标本用量少，相对离心力高，结果准确、快速、重复性好 | 需微量高速血液离心机 |
| 微量离心 计算法 | ICSH（2003）推荐的测定HCT的替代参考方法，可常规用于HCT测定的校准。计算公式：HCT ＝（离心HCT值－0.0119）/ 0.9736 | 需用参考方法测定全血Hb和压积红细Hb浓度。HCT ＝全血Hb/压积红细Hb |
| 血液分析仪法 | 无须单独采血测定，检查快速，精密度高 | 准确性不及微量离心法，需定期校正仪器 |
| 放射性核素法 | ICSH曾推荐为参考方法，准确性最高 | 方法繁琐、特殊，不适用于临床常规检查 |
【质量保证】
1．操作规范化 避免操作误差，如抗凝量不准，混匀不充分，离心速度不均等。
2．注意干扰因素 ①假性增高：红细胞形态异常（如小红细胞、大红细胞、球形红细胞、椭圆形红细胞或镰形红细胞等）和红细胞增多时应注明，因红细胞的变形性减低和数量增多可使血浆残留量增加；高网织红细胞或高白细胞等也可使HCT假性增高。②假性降低：体外溶血、自身凝集等。
【参考值】男性：0.380～0.508；女性：0.335～0.450。
【临床意义】HCT的临床意义与红细胞计数相似。HCT减低是诊断贫血的指标，若红细胞数量正常，血浆量增加，为假性贫血；HCT增加可因红细胞数量绝对增加或血浆量减少所致。HCT的主要应用价值为：
1．临床补液量的参考 各种原因导致脱水时，HCT都会增高，补液时可监测HCT，HCT 恢复正常表示血容量得到纠正。
2．真性红细胞增多症诊断指标 当HCT 大于0.7，RBC为（7～10）×1012/L，Hb大于180g/L，即可诊断。
3．红细胞平均指数计算的基础数据 红细胞平均值（MCV、MCHC）可用于贫血的形态学分类。
4．血液流变学指标 HCT增高表明红细胞数量偏高，可导致全血黏度增加，严重者表现为高黏滞综合征，易引起微循环障碍、组织缺氧。HCT与其他血液流变学指标联合应用，可对一些血栓前状态进行监测。
五、红细胞平均指数
红细胞平均指数包括红细胞平均体积（mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）。红细胞平均指数有助于深入认识红细胞特征，为贫血的鉴别诊断提供线索
【检测原理】
1．手工法 红细胞平均指数根据RBC、Hb、HCT测定结果计算出来（表2-12）。
表2-12 红细胞平均指数的计算
| 指数 | 含义 | 计算公式 | 单位 |
| MCV | 全部红细胞体积的平均值 | 飞升（fl） 1fl＝10-15L | |
| MCH | 全部红细胞血红蛋白含量的平均值 | 皮克（pg） 1pg＝10-12g | |
| MCHC | 全部红细胞血红蛋白浓度的平均值 | g/L |
2．血液分析仪法 MCV由血液分析仪直接测定导出；由仪器测定HGB、RBC可计算出MCH＝HGB/RBC；MCHC＝HGB/（RBC×MCV）。
【方法学评价】
1．手工法红细胞平均指数测定由RBC、HGB、HCT测定后计算，因此，必须用同一抗凝血标本，且所测数据必须准确。仪器法红细胞平均指数测定同样依赖于RBC、HGB和MCV测定的准确性。
2．红细胞平均指数仅反映红细胞群体平均情况，无法阐明红细胞彼此之间的差异，对一些早期贫血（如缺铁性贫血）也缺乏敏感性。如缺铁性贫血合并巨幼细胞性贫血时，小红细胞MCV、MCH可小至50fl、15pg，而大红细胞MCV、MCH又可分别达150fl、50pg，而MCHC却无明显变化，总体计算MCV、MCH也可在正常范围；缺铁性贫血和轻型珠蛋白合成障碍性贫血都表现为小细胞低色素，但血涂片上却见缺铁性贫血的红细胞明显大小不均。
【参考值】MCV、MCH、MCHC的参考值见表2-13。
表2-13 MCV、MCH、MCHC参考值
| 人群 | MCV（fl） | MCH（pg） | MCHC（g/L） |
| 成年人 男 | 83.9～99.1 | 27.8～33.8 | 320～355 |
| 女 | 82.6～99.1 | 26.9～33.3 | 322～362 |
| 1～3岁 | 79～104 | 25～32 | 280～350 |
| 新生儿 | 86～120 | 27～36 | 250～370 |
表2-14 贫血形态学分类及临床意义
| 贫血形态学分类 | MCV | MCH | MCHC | 临床意义 |
| 正常细胞性贫血 | 正常 | 正常 | 正常 | 急性失血、急性溶血、再生障碍性贫血、白血病等 |
| 大细胞性贫血 | 增高 | 增高 | 正常 | 叶酸、维生素B12缺乏或吸收障碍 |
| 单纯小细胞性贫血 | 降低 | 降低 | 正常 | 慢性炎症、尿毒症 |
| 小细胞低色素性贫血 | 降低 | 降低 | 降低 | 铁缺乏、维生素B6缺乏、珠蛋白生成障碍性贫血、慢性失血等 |
网织红细胞（reticulocyte，Ret）是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间的过渡阶段细胞，略大于成熟红细胞（直径8.0～9.5μm），其胞质中残存的嗜碱性物质核糖核酸（RNA）源自有核红细胞。RNA是嗜碱性物质，经碱性染料（如天青B、煌焦油蓝或新亚甲蓝等）活体染色后，形成蓝色或紫色的点粒状或丝网状结构沉淀物，故名网织红细胞。网织红细胞自骨髓释放到外周血后仍具有合成血红蛋白的能力，约1～2d后，其核酸物质消失殆尽，过渡为成熟红细胞。
在红细胞发育过程中，RNA含量有明显规律性变化，即由原始阶段较为丰富，然后逐渐减低，至细胞完全成熟后消失或接近消失，即红细胞中网线状结构越多，表示细胞越幼稚。ICSH将Ret分为4型（表2-15，图2-17）。
表2-15 网织红细胞分型及特征
| 分型 | 形态特征 | 正常存在部位 |
| Ⅰ型（丝球型） | RBC几乎被网织物充满 | 仅在正常骨髓 |
| Ⅱ型（网型） | 位于RBC线团样结构松散 | 大量存在于骨髓，外周血很难见到 |
| Ⅲ型（破网型） | 网状结构稀少，呈不规则枝点状排列 | 少量存在于外周血中 |
| Ⅳ型（点粒型） | 嗜碱性物质少，呈分散的细颗粒、短丝状 | 主要存在于外周血中 |
图2-17 网织红细胞
【检测原理】 网织红细胞的核糖核酸以弥散胶体状态存在。常规血细胞染色法（如Wright染色）在涂片及染色过程中对细胞进行了固定，使网织红细胞的核酸物质即使着色也难于在普通显微镜下识别。网织红细胞须经活体或荧光染色后才可用显微镜识别或经仪器计数分类。
1．普通显微镜法 活体染料（新亚甲蓝或煌焦油蓝）的碱性着色基团（带正电荷）可与网织红细胞RNA的磷酸基（带负电荷）结合，使RNA胶体间的负电荷减少而发生凝缩，形成蓝色的点状、线状或网状结构。
2．仪器法 包括流式细胞法网织红细胞计数仪和血液分析仪法。荧光染料与网织红细胞中RNA结合，发出特定颜色的荧光进行RNA定量，可精确计数网织红细胞占成熟红细胞的百分数（Ret%）。仪器还可据RNA含量荧光强度将网织红细胞分成低荧光强度网织红细胞（low fluorescent reticulocyte，LFR）、中荧光强度网织红细胞（middle fluorescent reticulocyte，MFR）和高荧光强度网织红细胞（high fluorescent reticulocyte，HFR）三类，并计算网织红细胞其他参数。
【方法学评价】网织红细胞计数的方法学评价见表2-16。
表2-16 网织红细胞计数方法学评价
| 检 测 方 法 | 评 价 |
| 普通显微镜法 | 简便、成本低，可直观细胞形态；影响因素多，重复性差 |
| 玻片法 | 水分易蒸发，染色时间短，结果偏低 |
| 试管法 | 易掌握，重复性较好，易复查 |
| 米勒窥盘计数法 | 规范计算区域，减少了实验误差，ICSH推荐方法 |
| 仪器法 | 检测细胞多，精密度高，与手工法相关性好，易标准化。仪器贵；在出现H-J小体、有核红细胞、巨大血小板时结果常假性增高 |
1．染料选择 用于网织红细胞计数的活体染料很多，有新亚甲蓝、煌焦油蓝、中性红等，其评价见表2-17。
表2-17 手工法网织红细胞活体染色染料评价
| 染料 | 评价 |
| 新亚甲蓝 | WHO推荐使用，对RNA着色强、试剂稳定，Hb几乎不着色 |
| 煌焦油蓝 | 溶解度低，染料沉渣易附着红细胞表面，影响辨认；易受变性珠蛋白小体、HbH包涵体干扰 |
| 中性红 | 染液浓度低、背景清晰、网织颗粒与Hb对比鲜明；不受变性珠蛋白小体、HbH包涵体干扰 |
3．网织红细胞计数方法
（1）Miller窥盘：普通显微镜计数时，为缩小分布误差，降低劳动强度，ICSH及我国卫生部临床检验中心推荐使用Miller窥盘（图2-18）进行网织红细胞计数。
（2）显微成像系统：借助计算机和细胞形态分析软件，根据细胞内网织颗粒的数量多少，对网织红细胞进行分群：①HFR：粗颗粒堆积成网状。②MFR：粗颗粒在10个以上，或细小颗粒超过15个。③LFR：细胞内含15个以下细小颗粒。
图2-18 Miller窥盘结构示意图
（A为红细胞计数区，B+A为网织红细胞计数区）
图2-18 Miller窥盘结构示意图
ICSH建议，为控制CV在10%内，应根据网织红细胞比率决定在连续视野中Miller窥盘小方格内实际需要计数的红细胞数（表2-18）。
表2-18 网织红细胞计数达到规定精度应计数的RBC数量
| Ret（%） | 需要计数的红细胞数 | Miller窥盘中小方格内需要计数的红细胞数 | |||||
| 2% | 5% | 10% | 2% | 5% | 10% | ||
| 1 | 247500 | 39600 | 9900 | 27500 | 4400 | 1100 | |
| 2 | 122500 | 19600 | 4900 | 13611 | 2178 | 544 | |
| 5 | 47500 | 7600 | 1900 | 5278 | 844 | 211 | |
| 10 | 22500 | 3600 | 900 | 2500 | 400 | 100 | |
| 20 | 10000 | 1600 | 400 | 1111 | 178 | 44 | |
| 50 | 2500 | 400 | 100 | 278 | 44 | 11 | |
【临床意义】网织红细胞计数是反映骨髓造血功能的重要指标，常见网织红细胞参数及评价见表2-19。
表2-19 常见网织红细胞参数及评价
| 网织红细胞参数 | 含义 | 评价 |
| Ret百分数 | 玻片法，试管法：计数1000个红细胞中的Ret数 Miller法： | Ret百分数是评价红系造血最简单有效的方法 ①增高：提示骨髓红细胞生成功能良好，抗贫血药物治疗有效 ②降低：常见于再生障碍性贫血 |
| Ret绝对数 | Ret%×红细胞数/L | Ret绝对数更准确反映红系造血 |
| 网织红细胞生成指数 （reticulocyte production index，RPI） | 释放入外周血Ret越幼稚，成熟时间越长。HCT/Ret成熟时间（d）： （0.39～0.45）/1，（0.34～0.38）/1.5，（0.24～0.33）/2.0，（0.15～0.23）/2.5，＜0.15/3.0 | Ret生成相当于正常人的倍数 ①正常人RPI为1。②RPI＞3：提示溶血性贫血或急性失血性贫血。③RPI＜1：提示骨髓增生低下或红系成熟障碍所致贫血 |
| 网织红细胞成熟指数（reticulocyte maturity index，RMI ） | ①增高：溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、白血病、真性红细胞增多症、再生障碍性贫血和多发性骨髓瘤 ②降低：常与骨髓衰竭或无效造血有关，如巨幼细胞贫血 |
（1）网织红细胞增多：表示骨髓造血功能旺盛，各种增生性贫血均可增多，溶血性贫血增加尤为显著。
（2）网织红细胞减少：常见于再生障碍性贫血（诊断依据之一）。
（3）鉴别贫血：网织红细胞计数在诊断正细胞贫血，或仅铁蛋白、转铁蛋白结果可疑的小细胞贫血时尤为重要；大细胞贫血伴网织红细胞增多，常提示用叶酸或维生素B12治疗有效。网织红细胞计数鉴别贫血见图2-19～图2-21。
网织红细胞计数鉴别正细胞贫血
图2-19网织红细胞计数鉴别正细胞贫血
网织红细胞计数鉴别小细胞贫血
图2-20网织红细胞计数鉴别小细胞贫血
网织红细胞计数鉴别大细胞贫血
图2-21网织红细胞计数鉴别大细胞贫血
2．评价疗效
（1）观察贫血疗效：Ret是贫血患者随访检查的项目之一。缺铁性贫血或巨幼细胞贫血经有效治疗后， 2～3d后Ret开始上升，7～10d达到最高峰（约10%），2周后逐渐降至正常水平。
（2）骨髓移植后监测骨髓造血恢复：骨髓移植后第21天，如Ret大于15×109/L，常表示无移植并发症；若骨髓开始恢复造血功能，首先表现为HFR和MFR的上升，其次为网织红细胞计数值上升，因此RMI的改变更为敏感。
3．放疗和化疗的监测 网织红细胞的动态观察可指导临床适时调整治疗方案，避免造成严重的骨髓抑制。机体接受放、化疗后，如出现骨髓抑制，早期HFR和MFR降低，而后网织红细胞数值降低；停止放、化疗，骨髓功能恢复后，这些指标依次上升。
七、嗜碱性点彩红细胞计数
嗜碱性点彩红细胞（basiphilic stippling cell）是不完全成熟的红细胞，胞质内残存的核酸变性、聚集形成颗粒，经碱性染料（如美蓝）染色后，细胞内可见到深染的颗粒；若以Wright染色，则在粉红色的胞质中见到紫红色或蓝黑色颗粒，故名嗜碱性点彩红细胞。
【检测原理】制备血涂片，甲醇固定，碱性美蓝染色。选择细胞分布均匀的区域，油镜计数1 000个红细胞中嗜碱性点彩红细胞的数量，或油镜计数50个视野中的嗜碱性点彩红细胞，同时计数5个视野中的正常红细胞数量，计算百分比。
【参考值】＜0.03%）。
【临床意义】嗜碱性点彩红细胞计数增高主要见于铅、汞、银、铋等重金属及硝基苯、苯胺中毒，对慢性重金属中毒具有辅助诊断价值。溶血性贫血、巨幼细胞贫血、白血病、恶性肿瘤时也可见嗜碱性点彩红细胞增高。
八、红细胞沉降率测定
红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）简称血沉，指在规定条件下，离体抗凝全血中的红细胞自然下沉的速率。ESR是传统且应用较广的指标，用于诊断疾病虽然缺乏特异性，但操作简便，具有动态观察病情疗效的实用价值。
【检测原理】
1．魏氏（Westergren）法 将枸橼酸钠抗凝血置于特制刻度血沉管内，垂直立于室温1h后，读取上层血浆的高度，即为红细胞沉降率。血沉测定实际上是测量单位时间内红细胞下沉后血浆段的距离，而并非真正红细胞减低速度，因此，IFCC和国际纯粹和应用化盟（International Union of Pure and Applied Chemistry，IUPAC）重新定义ESR为血液沉降反应长度（lenth of sedimentation reaction in blood，LSRB）。
2．自动血沉仪法 动态红细胞下沉分为3个阶段：①红细胞缗钱样聚集期，约10min。②红细胞快速沉降期，聚集逐渐减弱，细胞以恒定速度下沉，约40min。③细胞堆积期，约10min，此期红细胞缓慢减低，细胞逐步向试管底部聚集。因此，试管越长，沉降期维持时间越长，血细胞沉降量越大。全自动血沉仪根据红细胞下沉过程中血浆浊度的改变，采用光电比浊、红外线扫描或摄影法动态分析红细胞下沉各个时段血浆的透光度，以微电脑记录并打印结果。
【方法学评价】
1．魏氏法 为传统方法，为国内规范方法。ICSH、临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI，原为NCCLS）以及WHO均有血沉检测的标准化文件。ICSH方法（1993）及CLSI H2-A4（2000）[NCCLS.Reference and Selected Procedure for the Erythrocyte Sedimentation Rate （ESR） Test；Approved Standard-Fourth Edition. NCCLS document H2-A4]的方法，均以魏氏法为基础，规定了从采样至报告结果的各个环节。血沉测定迄今仍未建立确定性方法，血沉测定目前首选为参考法，其次为标准化方法（相当于二级参考法），再次为选择法即工作法或常规法。血沉测定参考法或标准化方法制定了操作规程，新方法对血沉管规格、抗凝剂使用、血标本制备等重新做了规定，其突出的优点是可采用EDTA抗凝，可与血液分析仪共用1份抗凝静脉血标本，并在分析结果时易于综合白细胞变化进行判断。血沉测定的方法学评价见表2-20。
表2-20 血沉测定的方法学评价
| 方法 | 优 点 | 缺 点 |
| 魏氏法 | 国内的规范方法。对操作器材、条件和方法有严格规定，一次性血沉管使用方便、卫生安全 | 一次性血沉管成本较高，质量难以保证 |
| 温氏法 | 通过血沉方程K值计算，克服了贫血对结果的影响，多用于血液流变学检查 | 结果平均高于魏氏法9.6mm |
| ζ血沉率 | 用血量少，测定速度快，结果无年龄性别差异，不受贫血及实验条件的影响，敏感度高 | 使用专用离心机及配套平底离心管，,临床少用 |
| 潘氏法 | 可测定毛细血管血，较适用于儿童，结果与魏氏法具有可比性 | 采血时易混入组织液，临床较少使用 |
| 自动血沉仪法 | 有的仪器可记录红细胞沉降全过程；自动化，微量化，快速化 | 测定结果应与“参考方法”比较，制定参考范围 |
表2-21改良魏氏法的特点
| 项目 | 特点 |
| 血沉管长度 | 总长并非严格规定，但血沉管须足够长，不仅需符合设备需求，而且应保证在实验完成前细胞尚未开始压紧 |
| 塑料血沉管 | 作为魏氏血沉管的替代物（聚乙烯和聚碳酯）。但是，所用塑料管应证明能用于血沉测定，而不影响结果 |
| 一次性玻璃血沉管 | 使用清洁和干燥的一次性玻璃血沉管，需要证明试管材料和清洁不影响ESR |
| 毛细管法 | 较标准血沉管口径狭窄且短，不常用，适用于婴儿，必须建立参考范围和提供相当于魏氏法血沉的转换因子 |
| 时间 | 测量开始聚集到细胞压紧前的沉降情况，通常18～24min。将此段时间内沉降率转换成传统60min的血沉值 |
| 倾斜试管 | 当倾斜试管时，红细胞沉降会加快。自动化系统是将试管倾斜18度在20min后判断终点 |
| 抗凝剂 | 当HCT小于0.36（或Hb＜110g/L）时，可使用EDTA抗凝血。当HCT较高时，结果精度较低。未稀释标本的读数应根据参考方法调整 |
采用同一标本或同一患者采集的血液来验证特定设备的ESR值。所有新方法结果若在95%限定值范围内（见表2-22），表明方法满意。因ESR影响因素复杂，不能采用参考方法数值来调整测量值，故新方法应建立特定的自身参考范围。
NCCLS文件提出改进ESR检测技术可保证操作者生物安全，采用自动或封闭系统代替开放采血法。
2．仪器法 ESR测定在30min或1min内得到检测结果，大大缩短了临床等候报告的时间。
【质量保证】
1．魏氏法 推荐采用30cm长的、带刻度玻璃或塑料试管，管径不小于2.55mm，误差小于5%，毫米刻度应不超过20cm。试管应清洁、干燥、无尘。反复使用时，应先用自来水冲洗，然后用蒸馏水或去离子水冲洗，待干后使用。特制血沉架应带有可调节的螺旋装置，以固定血沉管和保持血沉管垂直。操作应在室温（18℃～25℃）下进行，随温度增加，血沉会增快。109mmol/L枸橼酸钠溶液应采用0.22mm滤膜过滤后使用，在4℃能贮存数月。
无论是EDTA抗凝全血还是109mmolL枸橼酸钠（32g/L Na3C6H5O7·2H2O）1∶4稀释的抗凝血液标本，必须在采集后4h内完成检测，枸橼酸钠抗凝血4℃保存可延迟到6h，EDTA抗凝血4℃保存可延迟到24h。
2．血沉测定影响因素 ①增快：血浆不对称大分子物质纤维蛋白原，γ球蛋白和异常克隆性免疫球蛋白，α、β球蛋白，胆固醇和三酰甘油。大红细胞、红细胞贫血（严重贫血时血沉不增快）。某些病毒、细菌、药物、代谢产物和异常抗体等中和了细胞表面的负电荷、患者一过性高脂血症、输入葡萄糖、聚乙烯吡咯烷酮、白明胶药物等。标本溶血、血沉管倾斜、温度过高。②减慢：清蛋白、糖蛋白及磷脂酰胆碱等，红细胞数量增加，红细胞大小不均或球形、镰形细胞增多时、血沉管不干净或血柱含气泡、温度过低。
3．质控方法 参考方法常作为常规试验的质控方法。方法是选择1份HCT在0.30～0.36之间的血液标本，同时做常规和参考方法，对未稀释标本采用纠正公式得到纠正ESR。如果常规方法与ICSH参考方法结果之间的差异在限定范围内（表2-22节选部分数据），说明试验在控。对实验室来说该方法很费时、费力，通常采用替代的稳定化全血控制品，作为各种自动化系统的每日质控，也可使用3～4份4℃保存的EDTA抗凝全血。计算每天累积均值也是一种质控方法，每天至少100份临床标本，可得到相对稳定的结果，每天CV变化在15%以内，可认为试验在控，仪器性能良好。可用患者标本做质控，满足以下条件：EDTA抗凝，HCT为0.35左右，ESR在15～105 mm/h范围，检测前颠倒混匀16次。
表2-22 ICSH参考法与常规法ESR检测结果比较（mm）
| 参考法 | 常规法 | 参考法 | 常规法 | 参考法 | 常规法 |
| 15 | 3～13 | 20 | 5～17 | 70 | 35～62 |
| 16 | 4～14 | 30 | 10～24 | 80 | 44～73 |
| 17 | 4～15 | 40 | 15～32 | 90 | 53～85 |
| 18 | 4～15 | 50 | 21～41 | 100 | 62～98 |
| 19 | 5～16 | 60 | 28～51 | 104 | 66～103 |
【临床意义】血沉是一项常规筛查试验，虽然特异性差，但对疾病的鉴别和动态观察具有一定的参考价值。
1．生理性血沉增快 血沉受年龄、月经周期影响。通常，新生儿红细胞数量较高血沉（≤2mm/h）较低，儿童和青少年与成年男性一致，无性别差异。女性纤维蛋白原含量高血沉比男性高。妊娠妇女（孕3月～产后3周）生理性贫血、胎盘剥离、产伤、纤维蛋白原含量增高血沉增快。儿童（＜12岁）红细胞数量生理性低下，血沉稍快。50岁后纤维蛋白原含量逐渐增高，血沉增快。月经期子宫内膜损伤及出血，纤维蛋白原增加血沉增快。
2．病理性血沉增快 对于疾病鉴别和动态观察具有一定参考价值。见于组织损伤如严重创伤和大手术后、心肌梗死（是发病早期特征之一）后3～4d血中急性时相反应蛋白迅速增多；恶性肿瘤（与肿瘤组织坏死、纤维蛋白原增高、感染和贫血有关）；炎症疾病如急性细菌感染（血中急性时相反应蛋白迅速增多）、风湿病活动期（抗原抗体复合物增加）、结核病活动期，风湿热活动期（纤维蛋白原大明显增高）、HIV（血清标志物阳性伴血沉增快是AIDS早期预测指标）。血沉极度增快（＞100mm/h）能明确诊断急性或慢性感染，其特异度为0.99，阳性预示值为0.9。自身免疫病如结缔组织疾病，血沉与CRP、RF、抗核抗体等具有相似的灵敏度；高球蛋白血症如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、系统性红斑狼疮、肝硬化、慢性肾炎、免疫球蛋白增高；高胆固醇血症如动脉粥样硬化、糖尿病、黏液性水肿、原发性家族性高胆固醇血症；退行性疾病、巨细胞性动脉炎和风湿性多肌瘤。但多发性骨髓瘤患者若骨髓瘤细胞是非分泌性或仅分泌轻链，血沉正常也不能排除诊断。
3．血沉减慢 见于真性红细胞增多症、低纤维蛋白原血症、充血性心力衰竭、红细胞形态异常（如异形红细胞、球形红细胞、镰形红细胞）。
（吴晓蔓）
第二节 白细胞检查
外周血白细胞（leukocyte）起源于骨髓的造血干细胞（hematopoietic stem cell，HSC），是造血干细胞在骨髓多种造血生长因子的下，最终分化、发育、成熟并释放到外周血液。白细胞包括粒细胞（granulocyte，GRAN）、淋巴细胞（lymphocyte，L）和单核细胞（monocyte，M）三大类。其中粒细胞又分为中性分叶核粒细胞（neutrophilic segmented granulocyte，Nsg）、中性杆状核粒细胞（neutrophilic stab granulocyte，Nst）、嗜酸性粒细胞（eosinophil，E）和嗜碱性粒细胞（basophil，B）。
目前，对粒细胞的生成、分化、成熟和释放的动力学过程了解较明确，根据细胞动力学的原理，形象地将粒细胞分化、发育和成熟的过程划分为干细胞池（stem cell pool）、池（mitotic pool）、成熟池（maturation pool）、贮存池（storage pool）、循环池（circulating pool）、边缘池（marginal pool）（图2-22），粒细胞的动力学见表2-23。贮存池的杆状核及分叶核粒细胞仅有约1/20释放到外周血中，大部分保存在贮存池内以便不断补充损耗及应激使用。成熟粒细胞进入血液后约50%运行于血循环之中，构成循环池，另一半则附着于血管内壁而形成边缘池。因此，白细胞计数结果仅反映了循环池的粒细胞数量变化。边缘池及循环池的粒细胞之间保持着动态平衡，生理性、特别是病理性因素可以打破这种平衡，可导致白细胞计数结果呈大幅度波动，并影响各种类型白细胞的比例。
| 中性粒细胞分化发育动力学示意图 |
表2-23 粒细胞的动力学
| 分布 | 细胞池 | 细胞种类 | 动力学特点 |
| 骨髓 | 池 | 原粒～中幼粒 | 具有能力，1个原粒细胞可经过3～5次，增殖为16～32个晚幼粒细胞 |
| 骨髓 | 成熟池 | 晚幼及杆状核 | 不具能力，经历3～5d，并逐渐发育成熟 |
| 骨髓 | 贮存池 | 杆状核及分叶核 | 停留3～5d，数量约为外周血的5～20倍。中幼粒到分叶核粒细胞的成熟时间约5～7d，受增生刺激时，可缩短为2d |
| 血液 | 循环池 | 少量杆状核、 分叶核 | 为骨髓贮存池释放到血液中粒细胞的半数，随血液循环，约停留10～12h，半衰期约6～7h，为外周血白细胞计数所计得的白细胞 |
| 血液 | 边缘池 | 分叶核 | 为释放到外周血的另外半数粒细胞，黏附到血管壁 上，可与循环池的粒细胞随机交换，并保持动态平衡，并与循环池合称为总血液粒细胞池 |
| 组织或体腔 | 组织固有池 | 分叶核 | 为逸出血管壁进入组织或体腔的粒细胞，生存1～4d，执行防御功能，不再返回血液，在组织中破坏清除或排出 |
一、白细胞计数
白细胞计数（white blood cell count）是指测定单位容积的外周血各种白细胞的总数。
【检测原理】显微镜计数法：采用白细胞计数稀释液（如冰乙酸）将全血稀释一定倍数，同时破坏红细胞和固定白细胞，充入改良牛鲍（Neubauer）计数板，在低倍镜下计数一定体积内的白细胞数量，经换算求出每升血液的白细胞总数。
【方法学评价】白细胞计数方法有显微镜计数法和血液分析仪法，方法学评价见表2-24。
表2-24 白细胞计数方法学评价
| 方法 | 要点 | 评价 |
| 显微镜计数法 | 优点 | 为白细胞计数参考方法，设备简单、费用低廉、简便易行。在严格规范条件下，可用于校准血液分析仪、血液分析仪计数结果异常的复核 |
| 缺点 | 费时，受微量吸管和计数板的质量、细胞分布状态以及操作者技术水平等因素影响，精密度和准确度相对较低 | |
| 适用范围 | 适用于日标本量甚少的基层医疗单位和分散检测 | |
| 血液分析仪法 | 优点 | 标本用量少、操作便捷，计数细胞数量多，易于标准化；经校准后，在严格规范条件下，精密度和准确性高 |
| 缺点 | 仪器昂贵，某些分析前人为或病理因素（如抗凝不充分、外周血出现有核红细胞、巨大血小板、血小板凝集等）可干扰计数 | |
| 适用范围 | 适用于大规模健康人群普查，是目前临床上常规采用的筛检方法 |
1．计数误差
（1）技术误差：可通过规范、熟练的操作，仪器的校正、试剂的标准化和操作人员责任心的增强得以减小或消除。
1）器材：均须清洁、干燥，并经过严格的校准，采用合格检测试剂。
2）标本要求：血液分析仪检测的标本要求及质量保证见表2-25。
表2-25 标本要求及质量保证
| 要求 | 质量控制 |
| 标本种类 | 新鲜静脉血标本，血液与抗凝剂应立即充分混匀。标本中不得有肉眼可见的溶血或小凝块 |
| 抗凝剂 | EDTA二钾作为抗凝剂，其浓度为3.7～5.4μmol/ml血（1.5～2.2mg/ml血） |
| 采血速度 | 采血速度要快（以免血液凝固），不能过度挤压（以免组织液混入） |
| 稀释与混匀 | 稀释液应为无菌、无毒、适用于检测系统的缓冲盐溶液。稀释液应过滤（以免杂质、微粒干扰），取血量和稀释倍数要准确 |
| 容器及条件 | ①必须采用符合要求的塑料注射器或真空采血系统。②盛有标本的试管应有足够的剩余空间，以便血标本混匀。③标本置于18℃～22℃温度下直接检测。④从标本采集到检测的时间间隔应不超过4 h。⑤检测前轻轻颠倒盛有标本的试管，以使标本充分混匀 |
4）充池影响：①充池前应适当用力、快速振荡30s，以充分混匀白细胞悬液。但应避免过多气泡影响充池和准确计数。②充池应避免充液过多、过少、断续，避免气泡及充液后移动盖玻片。
5）计数原则：计数压线细胞时，应遵循数上不数下、数左不数右的原则。
6）计数室内细胞分布要均匀：白细胞总数在正常范围内时，各大方格间的细胞数不得相差8个以上。2次重复计数误差不超过10%，否则应重新充池计数。
7）有核红细胞影响：由于白细胞稀释液不能破坏有核红细胞，若外周血出现有核红细胞，可使白细胞计数结果偏高。因此，白细胞计数结果必须加以校正（有核红细胞是分类100个白细胞时所见到的有核红细胞）。
（2）固有误差：主要是指计数域误差（field error）。计数域误差是由于每次充池后血细胞在计数室内分布不可能完全相同所造成的误差，属于偶然误差。根据统计学原理，血细胞在计数室内的随机分布符合泊松（Poison）分布，其标准差 （m为白细胞多次计数的均值）。
变异系数（计数域误差）可随计数的细胞数量增多而减小。因此，可通过增加计数室计数面积或计数更多的细胞来减少计数域误差。
当白细胞数量太少时（＜3×109/L），可扩大计数范围（计数8个大方格内的白细胞数）或缩小稀释倍数（如采集40μl血液）。
当白细胞数量太多时（＞15×109/L），可适当减少血量（如采集10μl血液）或增加稀释倍数（如取0.78ml稀释液）。
此外，固有误差还应包括计数室和吸管的使用次数，即计数池误差（chamber error）和吸管误差（pipet error）。同一样本用多支吸管稀释，在多个计数板计数，较同一稀释液在同一计数板进行同样多次计数所得的结果更接近真值。白细胞计数固有误差总变异系数的计算公式为：
公式中，nb：计数的白细胞总数，nc：计数板使用次数，np：吸管使用次数。
（3）生理状态影响：运动、劳动、冷热水浴、酷热、严寒等常出现一过性白细胞增高；一日之内白细胞数最高值与最低值可相差1倍。另外，吸烟者白细胞总数平均较非吸烟者高30%。因此，对住院患者，特别是对需要进行动态观察的患者，最好在固定检查时间。
2．质量考核与评价 目前，显微镜计数法尚无公认或比较完善的质量保证与考核方法，关键在于严格遵守操作规程，掌握其误差规律，熟练操作技术。
（1）经验控制（experience control）：将白细胞计数结果与血涂片上白细胞分布密度相对照，通过观察二者是否相符，以粗略判断白细胞计数结果的准确性。由于血涂片的制备难以标准化。所以，当白细胞计数结果有矛盾时应复查。白细胞总数与血涂片上白细胞分布密度的关系见表2-26。
表2-26 白细胞总数与血涂片上白细胞分布密度的关系
| 白细胞总数（×109/L） | 每高倍视野平均白细胞数 |
| 4～7 | 2～4 |
| 7～9 | 4～6 |
| 10～12 | 6～10 |
| 13～18 | 10～12 |
公式中，r：两差比值；X1、X2分别为前后2次数得的细胞数。
质量得分＝100－（r×20.1），并按表2-27进行质量评价。
根据统计学理论，两差比值＞1.99，则2次结果有显著性差异，故失分系数为（100－60）/1.99＝20.1。
表2-27 血细胞计数质量得分与评价
| 质量得分 | 质量等级 | 意义 |
| 90～100 | A | 优 |
| 80～ | B | 良 |
| 70～79 | C | 中 |
| 60～69 | D | 及格 |
| ＜60 | E | 不及格 |
公式中n：标本数；X1、X2分别为同一份标本2次计数的细胞数。
质量得分＝100－（CV×2）。评价方法同两差比值评价法。
【参考值】成人：（4～10）×109/L；儿童：（15～20）×109/L； 6个月～2岁：（11～12）×109/L；新生儿：（15～20）×109/L。
【临床意义】白细胞总数高于10×109/L称为白细胞增多（leukocytosis）；低于4×109/L称为白细胞减低（leukopenia），通常将其减低的临界值定为（4～2.5）×109/L，低于2.5×109/L肯定异常。外周血白细胞数量的变化受生理状态和许多病理因素的影响，其改变的临床意义见白细胞分类计数。
二、白细胞分类计数
白细胞分类计数（differential leukocyte count，DLC）是在显微镜下观察染色后的血涂片上白细胞的形态，并进行分类计数，求得各种白细胞的比值（百分率）和绝对值。由于不同类型的白细胞具有不同的生理功能，不同因素可导致不同类型的白细胞发生变化。因此，直接了解白细胞形态或分类的变化，较了解白细胞总数更能反映机体的生理或病理状态。白细胞分类计数的目的在于：①观察白细胞增多症、白细胞减少症、感染、中毒、恶性肿瘤、白血病和其他血液系统疾病的白细胞变化情况。②评估红细胞和血小板形态。
【检测原理】白细胞分类计数的方法有显微镜分类计数法和血液分析仪法。显微镜分类计数法的原理：将血液制成血涂片，经Wright染色后，在油镜下，根据白细胞形态特点逐个分类计数（一般计数100～200个白细胞），并观察其形态的变化，然后求得各种白细胞的比值（百分率）。根据白细胞计数的结果，求得每升血液中各种白细胞的绝对值（绝对值＝白细胞计数值×该种白细胞分类计数的百分率）。
【方法学评价】白细胞分类计数的方法学评价见表2-28。
表2-28 白细胞分类计数的方法学评价
| 方法 | 优点 | 缺点 |
| 显微镜分类计数法 | ①为白细胞分类计数参考方法。②分类较准确，能及时发现各种细胞形态的病理变化 | 费时，受血涂片质量和检验人员经验等影响，精密度较差。不适用于大量健康人群的筛查 |
| 血液分析仪法 | ①为DLC筛检首选方法。②检测速度快，分析细胞多，重复性好，准确性高，易于标准化，报告形式多样，有异常结果报警，提示诊断方向。③可与全自动推片染片机连接 | 不能准确识别细胞类别和病理变化。只能作筛查，异常标本必须作显微镜法复查 |
1．计数误差
（1）血涂片制备和染色：血涂片制备和染色不良将影响白细胞分类计数结果，甚至导致错误的分析结果。目前，普遍采用传统的楔形法制备血涂片，即合格的涂片为楔形，约3cm×2cm，表面光滑，两边留有小于0.3cm的空隙，中间有恰当大小（1.0～1.5cm）的阅片区，另一端有同样大小的厚片区。染色后的细胞色彩鲜明，能显示出各种细胞特有的色彩，细胞核结构和细胞质颗粒清楚。
（2）观察部位：由于各种白细胞的体积和密度不同，在血涂片中分布不均匀。体积较小、密度较大的淋巴细胞在体部较多；而体积较大、密度较小的单核细胞和粒细胞在尾部和两侧较多；异常大的细胞则常出现在尾部。因此，应选择细胞分布均匀、染色效果好的部位（一般在体尾交界处或片头至片尾的3/4区域）进行分类。若采用离心法涂片，可获得细胞分布均匀、形态完好的血涂片。
（3）分类计数的范围和移动规律：分类时要按一定方向有规律地移动视野，一般以横“弓”字形进行，避免重复或遗漏，避免主观选择视野。因为血涂片边缘的大细胞偏多，无代表性，故应避免分类血涂片边缘的细胞。
（4）分类计数的白细胞数量：白细胞分类计数的精确性与分类计数的白细胞数量有关，被计数的白细胞占总计数白细胞的比例越大，误差就越小。为兼顾临床的工作效率，分类计数白细胞数量可根据白细胞总数而定。1983年，全国临床检验方法学学术研讨会推荐的方案见表2-29。
表2-29白细胞总数与分类白细胞数量的关系
| 白细胞总数（×109/L） | 应分类白细胞数（个） |
| 3～15 | 100（1张血涂片） |
| ＞15 | 200（1张血涂片） |
| ＜3 | 50～100（2张血涂片） |
1）观察全片：首先应采用低倍镜观察血涂片的染色质量及细胞分布情况，注意血涂片边缘及尾部有无巨大的异常细胞及寄生虫等，若发现异常应报告。
2）计数异常和幼稚血细胞：①分类计数中若发现异常或幼稚白细胞，应逐个分类计数和报告，并包括在白细胞分类的比值或百分率中。②分类计数中见到幼稚红细胞，应逐个计数，但不计入100个白细胞内，而以分类100个白细胞时见到幼稚红细胞的数量来报告（x∶100），并注明其所属阶段。
3）观察其他血细胞或成分：应注意观察成熟红细胞和血小板的形态、染色及其分布情况。
2．质量考核与评价 由于手工制备的血涂片细胞分布不均匀，分类计数结果变化大，很难对每张血涂片进行严格的质量控制。目前亦缺乏统一的质量控制方法，关键在于熟练操作技术，严格控制各个操作环节，尽量减少误差。
（1）95%可信限法（England细胞分类Sp公式法）：95%可信限为x±1.96sp。
公式中sp：标准误，x：某类细胞分类的结果（比值），n：分类的白细胞总数。其中n应＞30，x应在0.1～0.9之间。如：分类的白细胞总数为100个，中性分叶核粒细胞的比值为0.6，则：
95%可信限＝0.6±1.96×0.049，即为0.504～0.696。
（2）相对误差（relative error，RE）评价法（Aznar评价法）此法很少应用。
1）RE比值可靠性试验：取1张血涂片作2次分类计数，各白细胞2次分类计数结果（比值）4.39。白细胞分类质量得分与评价见表2-30。
表2-30 白细胞分类质量得分与评价
| 分级界限 | 质量得分 | 质量等级 | 意义 |
| ΣRE≤0.615 | 85～100 | A | 优 |
| 0.615＜ΣRE≤1.23 | 70～84.9 | B | 良 |
| 1.23＜ΣRE≤1. | 60～69.9 | C | 合格 |
| ΣRE＞1. | ＜60 | D | 不合格 |
按照CLSI的H20-A标准，要求检验人员对每张血涂片做200个白细胞的分类计数，然后计算计数百分率的标准误，计算公式如下，可计算95%可信区间或采用Rümke提供的白细胞分类计数95%可信区间（表2-31），判断结果是否落在可信区间内。若数据不符合该规则，表示存在样本处理过程或操作错误（如样本标识误差，制片不佳，读片区域不当，或细胞分类错误）。在分析出可能误差来源后，必须重新进行考核。
百分率标准误计算公式：
某一参数百分率的95%可信区间：
式中：n＝200；p＝均值；q＝100－p。
表2-31 各种白细胞分类计数结果的95%可信区间（Rümke）
| % | N＝100 | N＝200 | N＝500 | N＝1 000 | N＝10 000 |
| 0 | 0.0～3.6 | 0.0～1.8 | 0.0～0.7 | 0.0～0.4 | 0.0～0.1 |
| 1 | 0.0～5.4 | 0.1～3.6 | 0.3～2.3 | 0.5～1.8 | 0.8～1.3 |
| 2 | 0.0～7.0 | 0.6～5.0 | 1.0～3.6 | 1.2～3.1 | 1.7～2.3 |
| 3 | 0.6～8.5 | 1.1～6.4 | 1.7～4.9 | 2.0～4.3 | 2.6～3.4 |
| 4 | 1.1～9.9 | 1.7～7.7 | 2.5～6.1 | 2.9～5.4 | 3.6～4.5 |
| 5 | 1.6～11.3 | 2.4～9.0 | 3.3～7.3 | 3.7～6.5 | 4.5～5.5 |
| 6 | 2.2～12.6 | 3.1～10.2 | 4.1～8.5 | 4.6～7.7 | 5.5～6.5 |
| 7 | 2.9～13.9 | 3.9～11.5 | 4.9～9.6 | 5.5～8.8 | 6.5～7.6 |
| 8 | 3.5～15.2 | 4.6～12.7 | 5.8～10.7 | 6.4～9.9 | 7.4～8.6 |
| 9 | 4.2～16.4 | 5.4～13.9 | 6.6～11.9 | 7.3～10.9 | 8.4～9.6 |
| 10 | 4.9～17.6 | 6.2～15.0 | 7.5～13.0 | 8.2～12.0 | 9.4～10.7 |
| 15 | 8.6～23.5 | 10.4～20.7 | 12.0～18.4 | 12.8～17.4 | 14.3～15.8 |
| 20 | 12.7～29.2 | 14.7～26.2 | 16.6～23.8 | 17.6～22.6 | 19.2～20.8 |
| 25 | 16.9～34.7 | 19.2～31.6 | 21.3～29.0 | 22.3～27.8 | 24.1～25.9 |
| 30 | 21.2～40.0 | 23.7～36.9 | 26.0～34.2 | 27.2～32.9 | 29.1～31.0 |
| 35 | 25.7～45.2 | 28.4～42.0 | 30.8～39.4 | 32.0～38.0 | 34.0～36.0 |
| 40 | 30.3～50.3 | 33.2～47.1 | 35.7～44.4 | 36.9～43.1 | 39.0～41.0 |
| 45 | 35.0～55.3 | 38.0～52.2 | 40.6～49.5 | 41.9～48.1 | 44.0～46.0 |
| 50 | 39.8～60.2 | 42.9～57.1 | 45.5～54.5 | 46.9～53.1 | 49.0～51.0 |
| 55 | 44.7～65.0 | 47.8～62.0 | 50.5～59.4 | 51.9～58.1 | 54.0～56.0 |
| 60 | 49.7～69.7 | 52.9～66.8 | 55.6～.3 | 56.9～63.1 | 59.0～61.0 |
| 65 | 54.8～74.3 | 58.0～71.6 | 60.6～69.2 | 62.0～68.0 | .0～66.0 |
| 70 | 60.0～78.8 | 63.1～76.3 | 65.8～74.0 | 67.1～72.8 | 69.0～70.9 |
| 75 | 65.3～83.1 | 68.4～80.8 | 71.0～78.7 | 72.2～77.7 | 74.1～75.9 |
| 80 | 70.8～87.3 | 73.8～85.3 | 76.2～83.4 | 77.4～82.4 | 79.2～80.8 |
| 85 | 76.5～91.4 | 79.3～.6 | 81.6～88.0 | 82.6～87.2 | 84.2～85.7 |
| 90 | 82.4～95.1 | 85.0～93.8 | 87.0～92.5 | 88.0～91.8 | .3～90.6 |
| 91 | 83.6～95.8 | 86.1～94.6 | 88.1～93.4 | .1～92.7 | 90.4～91.6 |
| 92 | 84.8～96.5 | 87.3～95.4 | .3～94.2 | 90.1～93.6 | 91.4～92.6 |
| 93 | 86.1～97.1 | 88.5～96.1 | 90.4～95.1 | 91.2～94.5 | 92.4～93.5 |
| 94 | 87.4～97.8 | .8～96.9 | 91.5～95.9 | 92.3～95.4 | 93.5～94.5 |
| 95 | 88.7～98.4 | 91.0～97.6 | 92.7～96.7 | 93.5～96.3 | 94.5～95.5 |
| 96 | 90.1～98.9 | 92.3～98.3 | 93.9～97.5 | 94.6～97.1 | 95.5～96.4 |
| 97 | 91.5～99.4 | 93.6～98.9 | 95.1～98.3 | 95.7～98.0 | 96.6～97.4 |
| 98 | 93.0～99.8 | 95.0～99.4 | 96.4～99.0 | 96.9～98.8 | 97.7～98.3 |
| 99 | 94.6～99.9 | 96.4～99.9 | 97.7～99.7 | 98.2～99.5 | 98.7～99.2 |
| 100 | 96.4～100.0 | 98.2～100.0 | 99.3～100.0 | 99.6～100.0 | 99.9～100.0 |
从表2-31可知，各种细胞的在分类计数中所能达到的最低可信度（如从0%～100%），是随着分类细胞总数（如从100～10 000个）的增加而增加。因此，在血液分析仪区分细胞类别是准确的前提下，仪器细胞分类总数（以万计）远远大于手工分类（以百计）总数，其最低可信度也大大高于手工法。同样，对手工计数分类细胞为1%的嗜碱性粒细胞而言，计数200个细胞的最低可信度（0.1%）高于计数100个细胞的最低可信度（0%）。
【参考值】成人白细胞分类计数参考值见表2-32。
表2-32 成人白细胞分类计数参考值
| 细胞 | 比值 | 百分率（%） | 绝对值（×109/L） |
| 中性杆状核粒细胞（Nst） | 0.01～0.05 | 1～5 | 0.04～0.50 |
| 中性分叶核粒细胞（Nsg） | 0.50～0.70 | 50～70 | 2.00～7.00 |
| 嗜酸性粒细胞（E） | 0.005～0.050 | 0.5～5 | 0.05～0.50 |
| 嗜碱性粒细胞（B） | 0～0.01 | 0～1 | 0～0.10 |
| 淋巴细胞（L） | 0.20～0.40 | 20～40 | 0.80～4.00 |
| 单核细胞（M） | 0.03～0.08 | 3～8 | 0.12～0.80 |
1．白细胞总数与中性粒细胞（neutrophil） 白细胞总数与中性粒细胞数量增多及减少的定义见表2-33。在外周血中，由于中性粒细胞占白细胞总数的50%～70%，故其数量的增多或减少可直接影响白细胞总数的变化。因此，白细胞总数变化的临床意义与中性粒细胞数量变化的临床意义基本一致。但是，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等数量上的改变也会引起白细胞总数的变化。因此，若出现白细胞总数与中性粒细胞的数量关系不相一致的情况，还应具体分析。
表2-33 白细胞总数与中性粒细胞数量增多及减少的参考标准
| 疾病 | 参考标准 |
| 白细胞增多（leukocytosis） | 外周血白细胞＞10×109/L |
| 白细胞减少（leukopenia） | 外周血白细胞＜4.0×109/L |
| 中性粒细胞增多症（neutrocytosis） | 外周血中性粒细胞绝对值＞7.0×109/L |
| 粒细胞减少症（granulocytopenia） | 外周血中性粒细胞绝对值：成人＜2.0×109/L；儿童＜1.5×109/L |
| 粒细胞缺乏症（agranulocytosis） | 外周血白细胞＜2.0×109/L，中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L或消失 |
白细胞的生理性波动很大，白细胞计数结果在30%以内波动多无意义，只有通过定时和连续观察才有诊断价值。中性粒细胞生理性变化的意义见表2-34。
表2-34中性粒细胞生理性变化的意义
| 状态 | 生理变化 |
| 年龄 | 新生儿较高（15×109/L），可达30×109/L，在3～4d后降至10×109/L，主要为中性粒细胞，至6～9d逐渐减低与淋巴细胞大致相等，以后淋巴细胞逐渐增高，至2～3岁后又逐渐降低，而中性粒细胞逐渐增高，至4～5岁二者又基本相等，后逐渐增高至成人水平 |
| 日间变化 | 安静及放松时较低，活动和进食后较高；早晨较低，下午较高；1d之间变化可相差1倍 |
| 运动、疼痛和情绪 | 脑力和体力劳动、冷热水浴、高温、严寒、日光或紫外线照射白细胞轻度增高；剧烈运动、剧痛和情绪激动白细胞显著增高，可达35×109/L；刺激停止后较快恢复到原有水平 |
| 妊娠、分娩 | 经期及排卵期可略增高；妊娠期，尤妊娠5个月以上可达15×109/L；分娩时因产伤、产痛、失血等刺激，可达35×109/L，产后2周内可恢复正常 |
| 吸烟 | 吸烟者平均白细胞总数高于非吸烟者30%，可达12×109/L，重度吸烟者可达15×109/L |
反应性增多：是机体对各种病理因素刺激产生应激反应，动员骨髓贮存池的粒细胞释放及（或）边缘池的粒细胞进入循环池所致。因此，增多的粒细胞大多为成熟的分叶核粒细胞或较为成熟的杆状核粒细胞。反应性白细胞（中性粒细胞）增多的原因见表2-35。急性感染及炎症是中性粒细胞增多最常见的原因，增多的程度与病原体的种类、感染的部位、范围和严重程度以及机体的反应性有关（表2-36）。绝大多数细菌感染的白细胞为（10～30）×109/L，白细胞超过30×109/L提示深部感染或腹膜炎，超过50×109/L时提示感染严重（表2-36）。
表2-35 白细胞（中性粒细胞）反应性增高病因
| 类别 | 病因 | 说明 |
| 急性感染 | 细菌、某些病毒、真菌、螺旋体、立克次体及寄生虫感染等 | 白细胞增高最常见的原因 |
| 炎症 | 风湿性关节炎、风湿热、支气管炎、肾炎、肾盂肾炎、结肠炎、胰腺炎、甲状腺炎、皮炎等 | |
| 组织损伤 | 严重外伤、大手术、大面积烧伤、急性心肌梗死 | 急性心肌梗死后1～2d，WBC常增多，并可持续1周，借此可与心绞痛鉴别 |
| 血细胞破坏 | 严重血管内溶血 | 红细胞破坏产物吸引骨髓释放 |
| 急性失血 | 消化道大出血、脾破裂，宫外孕破裂 | 血管收缩及脾脏释放存血，Hb、RBC尚未减低，WBC为早期诊断内出血重要指标 |
| 恶性肿瘤 | 非造血系统恶性肿瘤，尤消化道恶性肿瘤（如肝癌、胃癌）和肺癌等 | 与肿瘤坏死产物刺激骨髓释放、肿瘤细胞产生促粒细胞生成素以及肿瘤骨髓转移有关 |
| 急性中毒 | 代谢性、化学物质、药物、生物毒素中毒 | 与趋化因子增高有关 |
| 严重程度 | 白细胞 | 中性粒细胞 | 原因 |
| 局部轻微感染 | 可正常 | 略增高 | |
| 中等程度感染 | 增高 | 增高，伴轻度核左移及毒性改变 | 机体反应性良好，骨髓细胞释放入血 |
| 严重感染 | 显著增高 | 增高，伴明显核左移及毒性改变 | 机体反应性良好，骨髓细胞释放入血 |
| 极重感染 | 减低 | 减低，明显核左移及毒性改变 | 机体反应性差，WBC大量聚集于内脏血管及炎症局部，预后差 |
| 中性粒细胞型类白血病反应 |
| 嗜酸性粒细胞型类白血病反应 |
异常增生性增多：系造血干细胞克隆性疾病，为造血组织中粒细胞大量异常增生并释放到外周血所致，增多的粒细胞主要是病理性粒细胞或未成熟粒细胞，常伴其他系细胞改变，如红细胞或血小板增多或减少。异常增生性增多主要见于：
1）白血病：系造血系统恶性肿瘤，因造血组织中病理性白细胞大量异常增生并释放到外周血所致。常见于急性、慢性粒细胞白血病（急粒、慢粒）（表2-37）。
2）骨髓增殖性疾病（myeloproliferative disorders，MPD）：为一组多能干细胞病变引起的疾病（表2-38）。
表2-37 急性、慢性粒细胞白血病白细胞鉴别
| 鉴别点 | 急性 | 慢性 |
| 骨髓细胞 | 以原始及（或）幼稚白血病细胞增多为主，非红系有核细胞（NEC）常＞30% | 以较成熟病理性白细胞增高为主。在慢粒，WBC常＞100×109/L（早期无症状患者可＜50×109/L） |
| 外周血细胞 | WBC增高者不到50%，一般为（10～50）×109/L，超过100×109/L者较少 | 粒细胞占90%以上，以中幼及晚幼粒细胞为主，原粒细胞＜10%，伴嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多 |
| 疾病 | 特点 |
| 真性红细胞增多症 | WBC可达20×109/L，伴轻度核左移，出现特征性红细胞增多和血小板增多 |
| 原发性血小板增多症 | WBC（10～30）×109/L，血小板异常增多，常＞1 000×109/L，伴形态异常 |
| 骨髓纤维化 | WBC可达50×109/L，伴“幼红-幼粒”增多 |
表2-39 中性粒细胞减少的原因及机制
| 类别 | 原因 | 机制 |
| 感染 | 病毒、革兰阴性杆菌（伤寒）、某些原虫感染等，病毒感染是最常见的原因 | 病毒、细菌内毒素和异体蛋白使大量粒细胞转至边缘池及抑制骨髓释放粒细胞，亦与抗感染消耗增多有关 |
| 血液病 | 再生障碍性贫血、PNH、非白血性白血病、骨髓转移癌、巨幼细胞性贫血 | 造血干细胞功能障碍、粒细胞增殖异常或营养缺乏导致骨髓粒细胞生成、成熟障碍或无效生成 |
| 理化损伤 | 放射线、苯、铅、汞以及化学药物等 | 直接损伤造血干细胞或抑制骨髓粒细胞有丝，直接或通过抗原或抗原抗体复合物破坏白细胞 |
| 脾功能亢进 | 脾淋巴瘤、脾血管瘤、肝硬化、门静脉或脾静脉栓塞、心衰、类脂质沉积病 | 粒细胞被脾脏滞留、吞噬；脾脏产生某些体液因子，抑制骨髓造血或加速血细胞破坏 |
| 自身免疫疾病 | ITP、AIHA、新生儿同种免疫性粒细胞减少症、SLE、类风湿性关节炎 | 与机体可能存在白细胞的自身抗体导致破坏增多有关 |
| 类别 | 药物 |
| 镇痛抗炎药 | 氨基比林、保泰松、对乙酰氨基酚、镇痛新、吲哚美辛、复方阿司匹林、非那西丁、金盐 |
| 抗生素 | 氯霉素、头孢菌素、青霉素、链霉素、庆大霉素、异烟肼、利福平、对氨基水杨酸 |
| 磺胺药 | 磺胺、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、磺胺-6-甲氧嘧啶、磺胺甲氧吡嗪、磺胺噻唑 |
| 抗糖尿病药 | 氯磺丙脲、甲苯磺丁脲 |
| 抗甲状腺药 | 卡比马唑、丙基硫氧嘧啶、甲硫咪唑 |
| 抗癌药 | 环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、长春新碱、氮芥、别嘌醇、秋水仙素 |
| 抗疟疾药 | 奎宁、伯氨喹啉、扑疟喹啉 |
| 抗抑郁药 | 多虑平、去忧敏、阿米替林、丙米嗪 |
| 镇静、催眠药 | 苯巴比妥、氯氮、戊巴比妥钠、氯氮平 |
| 降压利尿药 | 依他尼林、汞利尿剂、双氢克尿塞、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、甲基多巴 |
| 心血管药 | 卡托普利、奎尼丁、普鲁卡因胺、托卡胺、氟卡胺 |
| 其他 | 有机砷、安非他明、青霉胺、苯海拉明、普鲁卡因、维甲酸、甲硝唑 |
（1）嗜碱性粒细胞增多（basophilia）：外周血嗜碱性粒细胞绝对值＞0.1×109/L。嗜碱性粒细胞增多的临床意义见表2-41。
表2-41 嗜碱性粒细胞增多的临床意义
| 类别 | 临床意义 |
| 过敏性和炎症性疾病 | 食物、药物、吸入性过敏性反应；溃疡性结肠炎、荨麻疹、红皮病、风湿性关节炎等，可伴有白细胞或中性粒细胞增多 |
| 嗜碱性粒细胞白血病 | 为一种少见类型的急性白血病。白细胞数可正常或增高，嗜碱性粒细胞可达30%～80%，伴幼稚型增多 |
| 骨髓增殖性疾病 | 慢粒、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症等。嗜碱性粒细胞轻度增高，可作为骨髓增殖性疾病一个早期征象。外周血嗜碱性粒细胞达10%～20%，是慢粒的特征之一，若嗜碱性粒细胞突然＞20%，预示病情恶化 |
| 内分泌疾病 | 糖尿病、甲状腺功能减退症、雌激素治疗等 |
| 其他 | 重金属（如铅、汞、铬等）中毒、系统性肥大细胞增多症、放射线照射，反映某些感染性疾病（如水痘、结核病）等 |
3．淋巴细胞（lymphocyte，L） 由骨髓多能造血干细胞分化为淋巴系干细胞后分化发育而来。淋巴细胞主要分为T细胞、B细胞和自然杀伤细胞（natural killer cell）三大类。淋巴细胞是人体主要的免疫细胞，观察其数量变化，有助于了解机体的免疫功能状态，采用淋巴细胞直接计数比间接计数更有临床价值。
（1）淋巴细胞增多（lymphocytosis）：指外周血淋巴细胞绝对值增高（成于4.0×109/L；儿童：4岁以上大于7.2×109/L、4岁以下大于9.0×109/L）。淋巴细胞数量受某些生理因素的影响，如午后和晚上比早晨高；出生1周后婴儿淋巴细胞可达50%以上，可持续至6～7岁，后逐渐降至成人水平。淋巴细胞病理性增多的原因和意义见表2-42。
表2-42 淋巴细胞病理性增多的原因和意义
| 原因 | 意义 |
| 感染性疾病 | 典型急性细菌感染的恢复期，某些病毒所致急性传染病，某些慢性感染如结核病恢复期或慢性期等 |
| 肿瘤性疾病 | 原始及幼稚淋巴细胞增多为主，见于急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病急性变；成熟淋巴细胞增多为主，见于慢性淋巴细胞白血病、淋巴细胞性淋巴肉瘤等 |
| 组织移植术后 | 排斥前期淋巴细胞绝对值即增高，可作为监测组织或器官移植排异反应的指标之一 |
| 其他 | 再生障碍性贫血、粒细胞减少症及粒细胞缺乏症时淋巴细胞相对增高 |
表2-43 淋巴细胞减少的原因及意义
| 原因或疾病 | 意义 |
| 流行性感冒 | 流行性感冒恢复期，出现典型的淋巴细胞减少 |
| HIV感染 | 可选择性地破坏CD4+细胞，导致CD4+细胞明显减少，CD4+/ CD8+比例倒置 |
| 结核病 | 早期淋巴细胞减少，伴CD4+细胞明显减少。若治疗有效，淋巴细胞可正常 |
| 药物治疗 | 烷化剂（环磷酰胺等）可引起白细胞重度减少，伴淋巴细胞明显减低。停止治疗后，淋巴细胞减少可持续数年 |
| 放射治疗 | 可破坏淋巴细胞，每天低剂量放疗比每周2次大剂量放疗产生的破坏力更强 |
| 免疫性疾病 | 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、多发性肌炎患者，因机体产生抗淋巴细胞抗体，导致淋巴细胞破坏，淋巴细胞减少。减少程度与抗体滴度相关 |
| 先天性免疫缺陷症 | 各种类型的重症联合免疫缺陷症、运动性毛细血管扩张症、营养不良或锌缺乏，可引起不同程度的淋巴细胞减少 |
正常儿童外周血单核细胞可较成人稍高，平均为9%；2周内的婴儿可达15%或更多；妊娠中、晚期及分娩亦可增多，均为生理性增多。单核细胞增多（monocytosis）是指成人外周血单核细胞绝对值大于0.8×109/L。单核细胞病理性增多的原因和意义见表2-44。单核细胞减低意义不大。
表2-44 单核细胞病理性增多的原因和意义
| 分类 | 意义 |
| 感染 | 急性感染恢复期、慢性感染，如巨细胞病毒、疱疹病毒、结核菌、布鲁杆菌等感染、亚急性细菌性心内膜炎、伤寒、严重的浸润性和粟粒性肺结核 |
| 结缔组织病 | 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、多发性肌炎、结节性动脉炎 |
| 血液病 | 急性、慢性单核细胞或粒-单核细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病、组织细胞增多症、溶血性贫血、粒细胞缺乏症的恢复期、特发性血小板减少性紫癜 |
| 恶性疾病 | 胃癌、肺癌、结肠癌、胰腺癌 |
| 胃肠道疾病 | 酒精性肝硬化、局限性回肠炎、溃疡性结肠炎、口炎性腹泻 |
| 其他 | 化疗后骨髓恢复、骨髓移植后、粒细胞-单核细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗、药物反应、烷化剂中毒 |
三、嗜酸性粒细胞计数
嗜酸性粒细胞（eosinophil，E）起源于骨髓多能造血干细胞的髓系干细胞分化的嗜酸性粒细胞祖细胞（CFU-EO）。嗜酸性粒细胞集落形成因子主要由受抗原刺激的淋巴细胞产生，因此，嗜酸性粒细胞与免疫系统关系密切。嗜酸性粒细胞主要存在于骨髓和组织中，外周血中很少，仅占全身嗜酸性粒细胞总数1%左右。因此，嗜酸性粒细胞经外周血间接计算的绝对值误差较大，要准确地了解嗜酸性粒细胞的变化，应采用直接计数法。
【检测原理】采用嗜酸性粒细胞稀释液（如伊红-丙酮）将血液稀释一定倍数，红细胞和大部分其他白细胞被破坏，嗜酸性粒细胞则着色，滴入改良牛鲍计数板，低倍镜下计数2个计数池共10个大方格内的嗜酸性粒细胞数，经换算得每升血液中嗜酸性粒细胞数。
【方法学评价】
1．显微镜计数法 所需设备简单，简便易行；求得的嗜酸性粒细胞绝对值，准确性高于用白细胞总数和分类计数间接计算出的绝对值，但重复性差，精确性不如血液分析仪法。嗜酸性粒细胞计数有多种稀释液，其优缺点见表2-45。试剂的主要作用有：①保护嗜酸性粒细胞（如丙酮、乙醇）。②破坏红细胞和中性粒细胞（如碳酸钾、草酸铵或低渗状态）。③使嗜酸性粒细胞着色（如伊红、溴甲酚紫、固绿）。此外，稀释液中的甘油可防止乙醇挥发，抗凝剂可防止血液凝固。
表2-45 嗜酸性粒细胞稀释液的优点和缺点
| 稀释液 | 优点 | 缺点 |
| 伊红-丙酮 | 试剂简单，简便易行 | 久置效果差，最好每周配制1次 |
| 皂素-甘油 | 细胞稳定，着色鲜明易于鉴别；含甘油，液体不易挥发，置冰箱可保存半年以上 | 含甘油，计数前应充分混匀 |
| 乙醇-伊红 | 含碳酸钾，溶解红细胞和其他白细胞作用强，视野背景清晰；嗜酸性颗粒鲜明橙色，2h内不破坏，含甘油，液体不易挥发，试剂可保存半年以上 | 含10%甘油，液体比较黏稠，细胞不易混匀，计数前应充分混匀 |
| 溴甲酚紫 | 为低渗配方，红细胞和其他白细胞被溶解破坏，嗜酸性粒细胞被染而呈蓝色 | |
| 固绿 | 含丙酮、乙醇保护剂，嗜酸性粒细胞膜完整、无破损现象；含碳酸钾、草酸铵，其他细胞破坏完全；固绿使嗜酸性颗粒呈折光较强的蓝绿色颗粒 | 注意与残存的不着色或着色很浅的中性粒细胞相区别 |
【质量保证】
1．在嗜酸性粒细胞计数时，应注意造成白细胞计数误差的因素。
2．乙醇、丙酮等为嗜酸性粒细胞的保护剂，适当增加其用量，可减少嗜酸性粒细胞破坏；适当减少其用量，则可增强中性粒细胞的破坏。
3．因嗜酸性粒细胞易于破碎，混匀用力不宜过大；若使用含甘油的稀释液，因黏稠度大，要适当延长混匀时间。
4．在血液稀释后1h内完成应计数，否则嗜酸性粒细胞会逐渐溶解破坏。
5．须区别嗜酸性粒细胞和中性粒细胞，后者一般不着色或着色浅，胞质颗粒细小或不清。
6．最好固定采集嗜酸性粒细胞标本的时间（上午8时或下午3时），以免嗜酸性粒细胞计数受日间生理变化的影响。
【参考值】（0.05～0.50）×109/L。
【临床意义】
1． 生理变化
（1）日间变化：正常人嗜酸性粒细胞早晨较低，夜间较高；上午波动大，下午较恒定，波动可达40%左右。白天交感神经兴奋，通过下丘脑刺激垂体前叶产生促肾上腺皮质激素，进而使肾上腺皮质产生肾上腺皮质激素，后者可抑制骨髓释放嗜酸性粒细胞，并促使血中嗜酸性粒细胞向边缘池和组织转移，从而引起血循环中的嗜酸性粒细胞减少。
（2）运动和刺激：劳动、运动、饥饿、冷热及精神刺激等，均可引起交感神经兴奋，使血循环中的嗜酸性粒细胞减少。
2．嗜酸性粒细胞增多（eosinophilia） 指成人外周血嗜酸性粒细胞绝对值大于0.5×109/L。①轻度增多：（0.5～1.5）×109/L。②中度增多：（1.5～5.0）×109/L。③重度增多：5.0×109/L。临床上常见于过敏性疾病及寄生虫感染，为T淋巴细胞介导的反应性嗜酸性粒细胞增多；亦常见于某些恶性肿瘤、骨髓增殖性疾病。引起嗜酸性粒细胞增多的原因及可能机制见表2-46。
表2-46 嗜酸性粒细胞增多的原因及机制
| 分类 | 疾病 | 机制 |
| 过敏性疾病 | 支气管哮喘、荨麻疹、风疹、血管神经性水肿、过敏性脉管炎、食物或药物过敏、血清病 | 肥大细胞、嗜碱性粒细胞致敏释放嗜酸性粒细胞趋化因子，致反应性增多 |
| 寄生虫病 | 肠道、肠外组织寄生虫，如钩虫、蛔虫、血吸虫、肺吸虫 | 嗜酸性粒细胞趋化因子增多；与相应抗体结合激活补体，引起反应性增多 |
| 皮肤病 | 天疱疮、疱疹样皮炎、湿疹、银屑病、多形性红斑 | 变应性因素导致反应性增高 |
| 感染性疾病 | 猩红热的感染期，急性传染病恢复期 | 引起反应性增多 |
| 血液病 | 骨髓增殖性疾病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤性粒细胞白血病、嗜酸性粒细胞白血病 | 造血干细胞克隆异常，嗜酸性粒细胞异常增殖、细胞周期及血中时间延长 |
| 恶性肿瘤 | 肺癌、胃癌、结肠癌 | 淋巴因子及肿瘤因子所介导 |
| 高嗜酸性粒细胞增多综合征 | 过敏性肉芽肿、嗜酸性粒细胞心内膜炎、弥散性嗜酸性粒细胞性结缔组织病 | |
| 其他 | 脾切除、脑垂体前叶功能减低症、肾上腺皮质功能减低症，应用IL-2、GM-CSF、磺胺、头孢、青霉素类药物 | 嗜酸性粒细胞清除减少、骨髓释放嗜酸性粒细胞增多 |
（1）传染病急性期：一般病原体急性感染期，机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增加，嗜酸性粒细胞随之减少，恢复期嗜酸性粒细胞又重新出现并逐渐增多。若症状严重而嗜酸性粒细胞不减少，说明肾上腺皮质功能衰竭；若嗜酸性粒细胞持续减低，甚至消失，说明病情严重。因此，嗜酸性粒细胞计数可用于观察急性传染病的病情及预后判断。
（2）严重组织损伤：如手术后4h，嗜酸性粒细胞常显著降低，24～48h后逐渐增多，增多的速度与病情变化基本一致。大面积烧伤患者，数小时后嗜酸性粒细胞完全消失，并持续较长时间。若大手术或大面积烧伤后，嗜酸性粒细胞不减低或减低很少，表明预后不良。因此嗜酸性粒细胞计数可作为预后观察的指标。
（3）判断垂体或肾上腺皮质功能：肾上腺皮质激素、垂体或肾上腺皮质功能亢进时，嗜酸性粒细胞减低，因此，可通过垂体或肾上腺皮质刺激试验，观察嗜酸性粒细胞数量变化，判断垂体或肾上腺皮质的功能。
四、白细胞形态检查
血涂片染色后，各种类型白细胞的形态学特点各不相同。在病理状态下，除白细胞计数和分类发生变化外，其形态有时也会发生改变。计算各种白细胞比例及观察白细胞形态的变化，对诊断疾病和观察疗效具有重要的意义。
白细胞形态学检查主要是显微镜检查法。显微镜检查法是在显微镜下观察白细胞的形态变化，对鉴别异常形态白细胞有重要价值。现代自动图象分析仪虽然正在发展，但还未能取代显微镜检查法。血液分析仪能提供血细胞数量和其他相关参数，但不能直接提供血细胞形态变化的确切信息，不具备检测血细胞形态的功能；血液分析仪对异常结果作出报警后，仍需要采用显微镜检查血涂片进行核实，以提供更加确切细胞形态学检查结果。
（一）正常白细胞形态
1．外周血正常白细胞形态特征 见表2-47和图2-25。
表2-47 外周血正常白细胞形态特征
| 细胞 | 直径 （μm） | 形态 | 胞质 | 细胞核形 | 染色质 |
| 中性杆状核 | 10～15 | 圆形 | 粉红色。颗粒量多、细小、均匀、紫红色 | 弯曲呈杆状、带状、蜡肠样 | 粗糙，深紫红色 |
| 中性分叶核 | 10～15 | 圆形 | 粉红色。颗粒量多、细小、均匀、紫红色 | 分2～5叶。杆状5～8%，2叶30～35%，3叶40～50%，4叶15～20%，5叶<0.5%，6叶0% | 粗糙，深紫红色 |
| 嗜酸性粒细胞 | 13～15 | 圆形 | 着色不清。颗粒橘黄、粗大、整齐排列、均匀充满胞质 | 多分2叶，眼镜形 | 粗糙，深紫红色 |
| 嗜碱性粒细胞 | 10～12 | 圆形 | 着色不清。颗粒紫黑色、量少、大小不均、排列杂乱、可盖于核上 | 核形因颗粒遮盖而不清晰 | 粗糙，深紫红色 |
| 淋巴细胞 | 6～15 | 圆形或椭圆形 | 透明、淡蓝色、多无颗粒，大淋巴细胞可有少量粗大、不均匀紫红色颗粒 | 圆形、椭圆形、肾形 | 深紫红色，粗糙成块，核外缘光滑 |
| 单核细胞 | 12～20 | 圆形、椭圆形或不规则形 | 半透明、灰蓝色或灰红色。颗粒细小、尘土样紫红色 | 肾形、山字形、马蹄形、扭曲折叠不规则形 | 疏松网状，淡紫红色，有膨胀和立体起伏感 |
2．中性粒细胞核形界定 分叶核粒细胞的核分叶之间，外观以染色较深的一丝实线相连，因只有核膜组成，故其内无染色质，此点是中性粒细胞分叶核与杆状核鉴别的基础（图2-26、图2-27）。当杆状核与分叶核鉴别困难时，可将其归类于分叶核。
3．粒细胞胞质内颗粒 中性粒细胞的胞质内颗粒分为嗜天青颗粒（占20%）和特殊颗粒（占80%）。粒细胞胞质内的颗粒比较见表2-48。
表2-48 粒细胞颗粒的比较
| 粒细胞 | 大小（μm） | 颜色 | 主要成分 |
| 中性嗜天青颗粒 | 0.6～0.7 | 紫色 | 属溶酶体（lysosome），含酸性磷酸酶、髓过氧化物酶 |
| 中性特殊颗粒 | 0.3～0.4 | 淡红色 | 碱性磷酸酶、吞噬素、溶菌酶 |
| 嗜酸性颗粒 | 0.5～1.0 | 橘黄色 | 属溶酶体，含酸性磷酸酶、髓过氧化物酶和组胺酶等 |
| 嗜碱性颗粒 | 大小不等 | 紫黑色 | 肝素、组胺 |
1．中性粒细胞毒性变化 在严重的化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、急性中毒、大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可发生一系列形态改变。这些形态变化对判断预后有一定意义。
（1）大小不均（anisocytosis）：中性粒细胞的体积大小相差悬殊，不均一性增大（图2-28）。常见于病程较长的化脓性感染，与内毒素等因素作用于骨髓内早期中性粒细胞，使其发生顿挫性不规则、增殖有关。
| 大小不均 |
（2）中毒颗粒（toxic granulation）：在严重感染及大面积烧伤等情况下，中性粒细胞的胞质中出现比正常中性颗粒粗大、大小不等、分布不均的紫黑色或深紫褐色颗粒，称中毒颗粒（图2-29）。可能与特殊颗粒生成过程受阻或颗粒变性造成2～3个嗜天青颗粒融合有关。含中毒颗粒的细胞在中性粒细胞中所占的比值称为中毒指数。中毒指数愈大，感染、中毒情况愈严重。
1）中毒颗粒较粗大且染色深，易与嗜碱性粒细胞的颗粒混淆。嗜碱性粒细胞胞核分叶较少，颗粒大而不均，染色更深，可分布在胞核上而使胞核分叶不清。
2）中毒颗粒数量少、分布稀疏散在于正常中性颗粒之间时，应注意辨认。
3）血涂片染色偏碱或染色时间过长，可造成正常的中性粒细胞颗粒染色过深，易与中毒颗粒混淆，此时应注意血涂片的整体染色情况以帮助分辨。
图2-30 空泡形成
（3）空泡形成（vacuolation，vacuolization）：中性粒细胞的胞质或胞核可出现1个或数个空泡（图2-30）。空泡（vacuole）是细胞发生脂肪变性或颗粒缺失的结果，常见于严重感染、败血症等。EDTA抗凝储存血中的细胞也可出现退行性空泡，此时，除非同时伴有其他中毒性形态改变，否则不宜将空泡变性归因于中性粒细胞的毒性变。
（4）杜勒小体（Döhle body）：中性粒细胞因毒性变化而在胞质中保留的局部嗜碱性区域（源自RNA），呈圆形、梨形或云雾状，染天蓝色或灰蓝色，直径0.1～2μm，最大可达5μm，单个或多个，常位于细胞边缘，超微结构显示，为粗面内质网组成，与正常染色区域界限模糊，是胞质局部不成熟即核质发育不平衡的表现（图2-31）。常见于严重感染，如肺炎、麻疹、败血症和烧伤等。
（5）退行性变（degeneration of cell）：退行性变是细胞发生胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解（染色质模糊、疏松）等现象，常见于衰老和病变的细胞（图2-32）。
2．棒状小体（Auer body） 白细胞胞质中出现的红色细杆状物质，1个或数个，长约1～6μm，称为棒状小体（图2-33），是初级嗜天青颗粒结晶化的形态。棒状小体对鉴别急性白血病的类型有重要价值，主要见于急性粒细胞白血病（多见）和急性单核细胞白血病（少见），而急性淋巴细胞白血病则无。
3．中性粒细胞的核象变化（nuclear shift） 核象标志着中性粒细胞从新生细胞以至衰老细胞的发育阶段。正常情况下，外周血中性粒细胞以分叶核为主，胞核常分为2～5叶，杆状核较少，分叶核与杆状核中性粒细胞的比值为13∶1。病理情况下，中性粒细胞的核象可发生核左移或核右移（图2-34）。
（1）核左移（shift to the left）：外周血中性杆状核粒细胞增多或（和）出现晚幼粒（metamyelocyte）、中幼粒（myelocyte）甚至早幼粒细胞（promyelocyte）的现象称为核左移（图2-35）。核左移是机体的一种反应性改变，常见于化脓性感染、急性溶血以及应用细胞因子，如粒细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子等，并伴有中毒颗粒、空泡、退行性变等毒性变化。核左移常伴有白细胞总数增高，但白细胞总数也可正常甚至减低。
1）再生性核左移（regenerative shift to the left）：核左移伴白细胞总数增高称为再生性核左移，表示骨髓造血和释放能力旺盛，机体抵抗力强，多见于急性化脓性感染、急性中毒、急性溶血和急性失血。
2）退行性核左移（degenerative shift to the left）：核左移伴白细胞总数正常或减低，表示骨髓释放受到抑制，机体抵抗力差，见于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、伤寒等。
核左移分为轻、中、重度三级，与感染严重度和机体抵抗力密切相关（表2-49）。
表2-49核左移类型及意义
| 核左移类型 | 杆状核 | 细胞类型 | 临床意义 |
| 轻度 | ＞5% | 仅有中性杆状核粒细胞 | 感染轻，抵抗力强 |
| 中度 | ＞10% | 杆状核，少量中性晚幼粒、中幼粒细胞 | 感染严重，抵抗力较强 |
| 重度 | ＞25% | 杆状核，更幼稚的早幼粒细胞，甚至原粒细胞 | 中性粒细胞型类白血病反应 |
核右移常见于巨幼细胞性贫血、内因子缺乏所致的恶性贫血、感染、尿毒症或骨髓异常综合征等，应用抗代谢药物治疗肿瘤时也会出现核右移。在炎症恢复期，一过性核右移是正常现象，但在进展期突然出现核右移是预后不良的征兆。
4．中性粒细胞胞核形态的异常
（1）多分叶核中性粒细胞（hypersegmented neutrophil）：成熟中性粒细胞胞体增大，核分叶5～9叶，甚至10叶以上，各叶大小差异很大，核染色质疏松（图2-37）。常见于巨幼细胞性贫血、用抗代谢药物治疗后及恶性血液病等。
图2-38 巨杆状核中性粒细胞
图2-39 过分叶核中性粒细胞
（2）巨杆状核中性粒细胞和巨多分叶核中性粒细胞：前者胞体可大至30μm，核染色质略细致，着色变浅，胞核呈肥大杆状或特长带状（图2-38）。后者的胞核分叶超过5叶（图2-39），常见于巨幼细胞性贫血和恶性贫血，也可见于MDS和白血病。
（3）双核粒细胞（dual-nuclei granulocyte ）和环形杆状核粒细胞（ring-shaped nuclei granulocyte）：双核粒细胞是中性粒细胞内出现2个细胞核，环形杆状核粒细胞是杆状核呈环行（图2-40，图2-41）。常见于骨髓增生异常综合征（MDS）、粒细胞白血病及巨幼细胞性贫血（见环形杆状核粒细胞）。
图2-40 双核中性粒细胞
5．与遗传因素相关的中性粒细胞畸形 与遗传因素相关的中性粒细胞畸形有Chediak-Higashi畸形（Chediak-Higashi anomaly）、Alder-Reilly畸形（Alder-Reilly anomaly）、May-Hegglin畸形（May-Hegglin anomaly）、Pelger-Hüet畸形（Pelger-Hüet anomaly），其形态特点和临床意义见表2-50，图2-42～图2-45。
表2-50 与遗传因素相关的中性粒细胞畸形的形态特点和临床意义
| 畸形 | 特点 | 临床意义 |
| Chediak -Higashi畸形 | 中性粒细胞中均含几个～数十个直径为2～5μm的包涵体，呈异常巨大的紫蓝色或淡灰色块状物。还见于嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、黑素细胞、肾小管细胞 | 见于Chediak-Higashi综合征患者（常染色体隐性遗传）。可影响粒细胞功能，易出现严重感染 |
| Alder -Reilly畸形 | 中性粒细胞的胞质中含巨大深染嗜天青颗粒（呈深红或紫色包涵体），但不伴有白细胞增多及核左移、空泡等；有时似Döhle 小体，超微结构显示异常颗粒为粗面内质网。还可见于嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞 | 为常染色体隐性遗传，但不影响粒细胞功能，患者常伴有骨或软骨畸形疾病 |
| May -Hegglin畸形 | 粒细胞终身含无定形的淡蓝色包涵体，与严重感染、中毒时出现的Döhle小体相同，但大而圆。超微显示，是细胞器破坏产物，还可见于嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞 | 为常染色体隐性遗传，良性畸形 |
| Pelger -Hüet畸形 | 成熟中性粒细胞核分叶能力减退，核常呈杆状、肾形、眼镜形、哑铃形或少分叶（两大叶），但染色质致密、深染，聚集成小块或条索状，其间有空白间隙 | 为常染色体显性遗传性疾病，又称家族性粒细胞异常。继发于严重感染的核分叶能力减退称假性Pelger-Hüet畸形。在正常中性粒细胞中不超过4%，获得性异常常见于骨髓异常综合征、急性髓细胞白血病，偶见于原发性骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病 |
中性粒细胞异常形态新的分类为： ①细胞核异常：包括中性粒细胞杆状核形成和核左移、中性粒细胞分叶核计数和核右移、中性粒细胞鼓槌小体和核突起、其他异常（核分叶过多、核分叶减少、环状核、葡萄簇状核）。②细胞质异常：包括颗粒减少、颗粒增加、颗粒异常（Chediak-higashi、Alder-Reilly、May-Hegglin和Auer小体）、空泡、Döhle小体和类似包涵体、外源性中性粒细胞包涵体（微生物、冷球蛋白、疟色素）。③细胞形态异常：包括巨大多分叶核白细胞（macropolycytes）、中性粒细胞渐进性坏死（凋亡）、中性粒细胞聚集、中性粒细胞碎片
6．淋巴细胞的形态异常
（1）异型淋巴细胞（atypical lymphocyte）：在病毒（如腺病毒、人类疱疹病毒等）、原虫（如弓形虫）感染，药物反应，结缔组织疾病，免疫系统强应激状态或过敏原等因素刺激下，淋巴细胞增生并发生形态上的变化，表现为胞体增大、胞质量增多、嗜碱性增强、细胞核母细胞化，称异型淋巴细胞或反应性淋巴细胞（reactive lymphocyte）。外周血异型淋巴细胞主要是T细胞（83%～96%），少数为B细胞（4%～7%）。异型淋巴细胞按形态特征分为3型：Ⅰ型（空泡型）又称泡沫型或浆细胞型（传统认为最常见），Ⅱ型（不规则型）又称单核细胞型（现认为最常见），Ⅲ型（幼稚型）又称未成熟细胞型或幼淋巴细胞型。异型淋巴细胞形态特点见表2-51，图2-46～图2-48。
表2-51 异型淋巴细胞的形态特点
| 类型 | 胞体 | 胞核 | 胞质 |
| Ⅰ型 | 较正常淋巴细胞稍大，多为圆形 | 核偏左，圆形、椭圆形、肾形或不规则形，染色质呈粗网状或不规则聚集粗糙块状 | 胞质较丰富，深蓝色，无颗粒，含有大小不等的空泡或呈泡沫状 |
| Ⅱ型 | 较Ⅰ型细胞明显增大，外形不规则，似单核细胞 | 圆形或不规则，染色质较Ⅰ型细致、疏松 | 胞质丰富，淡灰蓝或蓝色，有透明感，着色不均匀，边缘处蓝色较深，呈裙边样，可有少许嗜天青颗粒，一般无空泡。细胞浆似阿米巴样，与邻近红细胞相围而有被挤压感，此点可与正常单核细胞鉴别，后者胞体则将周围其他细胞推开，而本身不变形。 |
| Ⅲ型 | 较大 | 较大，呈圆形或椭圆形，染色质呈细致网状，可有1～2个核仁 | 胞质量较多，呈深蓝色，多无颗粒，偶有小空泡 |
正常人外周血偶见异型淋巴细胞。异型淋巴细胞增多主要见于传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）、病毒性肝炎、流行性出血热、湿疹等病毒性疾病和过敏性疾病。另外，E-B病毒、巨细胞病毒、艾滋病病毒、β-链球菌、梅毒螺旋体、弓形虫等感染和接种疫苗也可引起外周血异型淋巴细胞增多。
（2）卫星核（satellite nucleus）淋巴细胞：淋巴细胞主核旁有1个游离的卫星小核（图2-49）。因染色体损伤，丧失着丝点的染色单体或其片段在有丝末期未进入子代细胞遗传物质体系内而形成。常见于接受较大剂量电离辐射、核辐射之后或其他理化因素、抗癌药物等造成的细胞损伤。常作为致畸、致突变的客观指标之一。
（刘成玉）
第三节 血小板检查
一、血小板计数
血小板具有维持血管内皮完整性的功能和黏附、聚集、释放、促凝和血块收缩功能。血小板计数（platelet count，PLT）是测定全血中血小板的浓度，是止血凝血检查最常用的试验之一。
【检测原理】 PLT的测定原理与血液红（白）细胞计数相似（表2-52）。
表2-52 血小板计数检测原理
| 方法 | 原理 |
| 普通显微镜直接计数法 | 按不同的稀释液，可分为破坏或不破坏红细胞稀释法的PLT计数 |
| 相差显微镜直接计数法 | 相差显微镜下，血小板立体感增强，有助于识别血小板 |
| 血液分析仪法 | 主要检测原理包括电阻抗法和（或）流式细胞光（或荧光）散射法 |
| 流式细胞仪法 | 用免疫法荧光素标记特异的血小板单克隆抗体，用流式细胞仪计数血小板 |
1．血液分析仪法 选用或组合应用电阻抗法、核酸染色荧光散射法或单克隆抗体染色荧光散射法等原理测定血小板数（包括网织血小板计数）。测定速度快、重复性好、准确性高，能同时提供血小板多项指标，是目前常规筛检血小板计数主要方法。但血液分析仪还不能完全排除非血小板有形成分（如红、白细胞碎片或杂物）的干扰，故当仪器测定血小板数量明显异常时，仍需镜检复核血小板计数和（或）复查血涂片。
2．流式细胞仪法 用血小板单克隆抗体染色标记血小板、用的流式细胞仪检测血小板和红细胞，根据荧光强度和散射光强度，可区分红细胞和血小板，测定出红细胞/血小板比值，用红细胞的计数值除以红细胞/血小板比值，可得到准确性极高的血小板数。流式细胞仪法是目前血小板计数参考方法。
3．相差显微镜直接计数法 用相差显微镜计数经草酸铵稀释液稀释后的血小板，易于识别，还可照相后核对计数结果，作为手工法血小板计数的参考方法。
4．普通光学显微镜直接计数法 根据血小板计数稀释液是否破坏红细胞分为破坏或不破坏红细胞2种计数法，在普通光学显微镜下区分血小板和小红细胞、真菌孢子及其他杂质形态。草酸铵稀释液，破坏红细胞能力强，血小板形态清晰易辨，为首选稀释液法；复方尿素稀释液使血小板胀大后易辨认，但尿素易分解，不能完全破坏红细胞；高铁稀释液不能完全破坏红细胞；复方碘稀释液不破坏红细胞，试剂又易长菌，已淘汰。
【质量保证】 原则是：避免血小板被激活、破坏，避免杂物污染。
1．检测前 采血是否顺利（采血时血流不畅可导致血小板破坏，使血小板计数假性减低）、选用的抗凝剂是否合适（肝素抗凝血不能用于血小板计数； EDTA钾盐抗凝血标本取血后1h内结果不稳定，1h后趋向平稳；还可引起血小板聚集）、储存时间是否适当（血小板计数标本应保存于室温，低温可激活血小板，储存时间过久可导致血小板计数偏低）。
2．检测中 手工法血小板计数应定期检查稀释液质量，先做稀释液空白计数，以确认稀释液是否存在细菌污染或其他杂质。仪器法必须先达到质控合格。
3．检测后 核准血小板计数的方法有：①用同1份标本制备血涂片染色镜检观察血小板数量（正常可见8～15个/油镜视野），无大量血小板凝块、无大量大型血小板等，同时注意有无异常增多的红、白细胞碎片等，否则，易干扰血小板计数准确性。②用参考方法核对。③同1份标本2次计数，误差小于10%，取2次均值报告，误差大于10%需做第3次计数，取2次相近结果的均值报告。
【参考值】（100～300）×109/L。
【临床意义】血小板数量随时间和生理状态的不同而变化，午后略高于早晨；春季较冬季低；平原居民较高原居民低；月经前减低，月经后增高；妊娠中晚期增高，分娩后减低；运动、饱餐后增高，休息后恢复。静脉血血小板计数比毛细血管高10%。
血小板减低是引起出血常见原因。当血小板在（20～50）×109/L时，可有轻度出血或手术后出血；低于20×109/L，可有较严重的出血；低于5×109/L时，可导致严重出血。血小板计数超过400×109/L为血小板增多。病理性血小板减少和增多的原因及意义见表2-53。
表2-53 病理性血小板减少和增多的原因及意义
| 血小板 | 原因 | 临床意义 |
| 减少 | 生成障碍 | 急性白血病、再生障碍性贫血、骨髓肿瘤、放射性损伤、巨幼细胞性贫血等 |
| 破坏过多 | 原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、系统性红斑狼疮等 | |
| 消耗过多 | DIC、血栓性血小板减少性紫癜等 | |
| 分布异常 | 脾肿大、血液被稀释等 | |
| 先天性 | 新生儿血小板减少症、巨大血小板综合征等 | |
| 增多 | 原发性 | 慢性粒细胞白血病、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症等 |
| 反应性 | 急性化脓性感染、大出血、急性溶血、肿瘤等 | |
| 其他 | 外科手术后、脾切除等 |
在了解血小板数量的同时，镜检观察血涂片染色后的血小板形态、聚集性和分布情况，对判断、分析血小板相关疾病具有重要的意义。
（一）正常血小板形态
正常血小板（normal platelet）呈两面微凸的圆盘状，直径约1.5～3μm，新生血小板体积大，成熟者体积小。在血涂片上往往散在或成簇分布，其形态多数为圆形、椭圆形或略欠规则；胞质呈淡蓝或淡红色，中心部位有细小、分布均匀而相聚或分散于胞质中的的紫红色颗粒（图2-50）。
（二）异常血小板形态
1．大小异常 血小板可出现明显的大小不均变化。生理情况下，血小板大小所占的比例不一致，巨型为0.7%～2.0%，大型为8%～16%，中型为44%～49%，小型为33%～44%。大血小板多为年轻血小板，在血液分析仪荧光染色检测参数中为网织血小板（计数），血小板内含大量RNA。年轻血小板由骨髓新近释放，可显示于新亚甲蓝染色的血涂片中。
大血小板（giant platelet）：直径4～7μm，巨型血小板直径大于7μm（红细胞平均直径），常为7～20μm，可大于20μm，胞浆中嗜天青颗粒细小或融合为大颗粒（图2-51），主要见于原发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）、粒细胞白血病、血小板无力症（thrombocytasthenia）、巨大血小板综合征、MDS和脾切除后等。病理情况下，年轻血小板数量增加，见于血小板破坏增加的血小板减少症、骨髓移植后、血栓性血小板减少性紫癜治疗后。
小血小板（small platelet）：直径小于1.5μm，主要见于缺铁性贫血、再生障碍性贫血等。
2．形态异常 血小板可以出现杆状、逗点状、蝌蚪状、蛇形和丝状突起血小板等不规则和畸形血小板，正常人偶见（少于2%）（图2-52 ）。影响血小板形状改变的因素很多，各种形态异常又无特异性，因此不规则和畸形的血小板比值超过10%时才有临床意义。
血小板颗粒减少（hypogranular platelet）：血小板胞质内嗜天青颗粒减少或无颗粒，胞质灰蓝或淡蓝色。见于骨髓增生或骨髓增生异常综合征。血小板颗粒减少也可偶见于EDTA抗凝血。
血小板卫星现象（platelet satellitism）：血小板黏附、围绕于中性粒细胞（或偶尔黏附于单核细胞）的现象，有时可见血小板吞噬现象（platelet phagocytosis）。此时，血小板和中性粒细胞形态和功能均正常。血小板卫星现象偶见于EDTA抗凝血（图2-53），因EDTA和免疫球蛋白相互作用、非特异性结合血小板之故，被抗体包被的血小板与中性粒细胞结合。血小板卫星现象是血液分析仪血小板计数假性减少的原因之一（血小板被误计为白细胞数）。
血小板“黏附”红细胞（erythrocyte with overlying platelet）：在镜下血涂片上，可见血小板“黏附”于红细胞表面，形成血小板位于红细胞之内的假形态，可被错认为是红细胞内的“包涵体”或“寄生虫”。此时，需仔细比较同一视野中的血小板大小、颗粒和染色的形态特征。通常，血小板周缘多带清晰的光晕，而红细胞包涵体在多数情况下无此种特征。
3．聚集性和分布异常 血小板聚集、分布状态可间接反映其功能。聚集功能正常的血小板在非抗凝血外周血涂片中常可见3～5个聚集成簇或成团，聚集与散在血小板之比为20∶1。
（1）血小板增多：原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）和血小板增多的慢性粒细胞白血病，血小板可呈大片聚集（图2-54）。
（2）血小板减少：再生障碍性贫血和原发性血小板减少性紫癜因血小板数量少，血小板聚集成团情况明显减少。
（3）血小板功能异常：血小板无力症时血小板无聚集功能，且散在分布，不出现聚集成团的现象。EDTA抗凝血血涂片中，可见血小板不聚集呈散在分布状态或出现诱发的血小板聚集现象。
第四节 血栓与止血常用筛检试验
生理情况下，血液凝血机制（血管壁、血小板和凝血因子）与抗凝血、纤维蛋白溶解系统（纤溶系统）相互制约，处于动态平衡状态，维持着血管内血流畅通。当局部血管损伤时，机体首先启动外源性凝血途径，后者激活内源性凝血途径，最终在损伤处形成血凝块，出血停止（图2-55）。
正常止血机制
图2-55 正常止血机制
病理情况下，止血、抗凝血或纤溶系统发生异常，正常止凝血功能失去平衡，导致出血或血栓形成。止血缺陷或纤溶亢进可引起出血难止，抗凝和纤溶缺陷可引发高凝状态或血栓形成。
临床最常用血栓与止血筛检试验包括血浆凝血酶原时间（plasma prothrombin time，PT）测定、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplasting time，APTT）测定、纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）含量测定等。PLT主要反映血小板与血管壁相互作用及在凝血、血块形成过程中的作用，PT是唯一反映外源性凝血途径的总的筛检试验，APTT则可筛检内源性凝血途径有无异常，Fg含量测定则具体反映纤维蛋白原在血栓与止血中的消长情况。
一、凝血酶原时间
凝血酶原时间（PT）是在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间，用以反映外源性凝血途径和共同凝血途径凝血因子是否异常，是筛检止凝血功能最常用的试验之一。
【检测原理】 手工法和血液凝固仪法测定PT均采用Quick于1935年创建的一步凝固法。在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（含组织因子）和适量的钙离子，满足外源凝血的全部条件。从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间即血浆凝血酶原时间（图2-56）。目前血液凝固仪法测定PT根据3种原理设计（表2-54）。
表2-54 血液凝固仪法测定血浆凝血酶原时间检测原理
| 方法 | 检测原理 |
| 光学法 | 当纤维蛋白原逐渐变成纤维蛋白时，入射光发生散射，测定散射光（散射比浊法）或透射光（透射比浊法）发生变化，可测定血浆凝血酶原时间 |
| 电流法 | 纤维蛋白具有导电的性能，利用纤维蛋白形成的瞬间电路连通的特点判断凝固的终点 |
| 黏度法 | 血浆凝固时血浆黏度增高，使正在磁场中运动的小铁珠运动强度减弱，由此判断血浆凝固终点 |
| 凝血仪干化学法 | 将惰性顺磁铁氧化颗粒（paramagnetic iron oxide particle，PIOD）均匀分布于试剂中，当血液与试剂发生相应凝固或纤溶时，PIOD随之摆动，检测其引起的光量变化即可获得试验结果 |
表2-55 PT测定方法学评价
| 方法 | 评价 |
| 手工法 | 操作简便，准确性尚可，为仪器校准的参考方法；但重复性差、耗时。常用普通试管法；毛细管微量抗凝血法虽采血量少，但操作繁琐，已淘汰。表面玻皿法的准确性较试管法高，但也较繁琐 |
| 仪器法 | 仪器连续记录凝血过程中光、电或机械运动的变化；试剂、标准品、质控品均有配套来源，保证了试验高精度 |
| 黏度法 | 不受标本黄胆、乳糜、溶血、高脂血症等因素干扰 |
| 半自动仪器法 | 提高了PT测定的精确度和速度；仍有标本交叉污染的可能 |
| 全自动仪器法 | 检测快速、精密、灵敏和简便 |
| 凝血仪干化学法 | 操作简单，适用于床边DIC的诊断；目前价贵，尚未普及 |
1．检测前 包括标本采集、容器表面特性、抗凝种类、标本保存条件、标本转运、处理等方面。
（1）标本采集和处理：见表2-56。
表2-56 凝血酶原时间测定对标本采集与处理的要求及评价
| 项目 | 要求和评价 |
| 患者准备 | 患者应停用影响止凝血试验的药物至少1周 |
| 抗凝剂 | ICSH推荐用于止凝血试验的抗凝剂为0.109M枸橼酸钠，抗凝剂与血液的容积比为1∶9 |
| 采血和处理 | 止血带使用时间要短，采血要顺利，避免溶血和凝血 |
| 容器 | 高质量真空带盖采血管、硅化玻璃管或塑料管适用于凝血试验 |
| 离心 | PT检测血标本应单独采集，按规定离心力高速离沉淀血小板，立即分离血浆 |
| 标本 | 创伤性或留置导管的血标本、可见溶血或凝块形成的标本不宜做PT测定 |
2．检测中
（1）测定：手工法测定的标本温浴时间应控制在3～10min内；准确判断纤维蛋白形成（血液凝固）是PT测定结果准确性的关键。仪器法测定必须按规范操作要求进行，不能随意改变测定条件；不同仪器、不同凝固法的终点判断原理不一，应建立各自的参考值。
（2）组织凝血活酶试剂质量：PT检测凝血因子的灵敏度高低依赖于组织凝血活酶（thromboplastin）试剂质量。组织凝血活酶试剂可来自组织抽提物（含丰富的凝血活酶、组织因子和磷脂）；现也用纯化的重组组织因子（recombinant-tissue factor，r-TF）加磷脂作试剂，r-TF比动物性凝血活酶对FⅡ、FⅦ、FⅩ灵敏度更高。组织凝血活酶的不同来源、不同制备方法，PT测定结果的差异较大，可比性差，对口服抗凝剂患者治疗效果的观察影响更大。因此，必须使用已标明国际敏感指数（international sensitivity index，ISI）的试剂。
使用不同的凝血活酶制剂和不同原理不同型号的凝血仪测定PT，对抗凝治疗的反应性不一。对同一患者标本测定PT，如PT缩短，则表明试剂的反应性差；如PT延长，则表明试剂反应性好。因此，PT测定使用的试剂和仪器的变异性均是PT测定难以标准化的重要原因。虽然，PT测定同时报告INR值，改善了PT测定的可报告性，但不同实验室之间PT测定值高度的不一致性，仍与INR的临床意义的差异相关。INR测定的不准确性对患者治疗产生的负面影响，可导致抗凝治疗的过度和不足，最终可影响患者的发病率和死亡率。
引起INR变异的原因包括以下环节的不准确性：对照血浆PT测定均值、ISI测定值和抗凝浓度等。因此，为了优化PT测定，所用的凝血活酶试剂，应具备与检测仪器整合的特异性ISI值。
（3）ISI和国际标准化比值（international normalization ratio，INR）：为了校正不同组织凝血活酶之间的差异，1967年，WHO将人脑凝血活酶标准品（批号67/40）作为制备不同来源组织凝血活酶ISI的参考品，其ISI值为1.0。ISI值越接近1.0，表示试剂越灵敏。新的组织凝血活酶标准品来自兔、牛等制品。现用的凝血活酶国际参考品是组织提取物生理盐水制剂BCT/253（人脑或胎盘制剂）和RBT/79（兔和兔-猴组织混合制剂），复合凝血活酶国际参考品是组织提取物生理盐水制剂加入FⅤ、氯化钙、Fg，如OBT/79（牛组织制剂）。其他各种组织凝血活酶制剂的ISI必须按照新的标准品ISI进行校正。
对口服抗凝剂患者必须使用INR报告结果，并用于抗凝剂治疗的监测指标。INR＝（患者PT值/正常人平均PT值）ISI
（4）PT测定正常对照：WHO等国际权威机构要求，每次（每批）PT测定的正常对照值必须至少来自20名以上男女各半的混合血浆所测得的结果。目前，商品化参考血浆常用100名正常男女各半的混合血浆作为对照用的标准血浆。
3．检测后
（1）PT报告方式：①一般情况下，可同时报告被检标本PT的秒数（s）和正常对照PT的秒数（s），或凝血酶原比率（prothrombin rate，PTR），后者现已少用。PTR ＝被检血浆PT/正常血浆PT。②当PT用于监测口服抗凝剂用量时，则必须同时报告PT的INR值。
（2）PT试验质量保证：包括正确的标本采集和处理、优选的检测方法、可靠的结果记录，并同时进行质量控制：①内部质量控制（internal quality control，IQC）：在实验操作规范、仪器运行稳定和使用标准剂的条件下对质控物进行20次以上测定，计算测定结果的均值（X）及标准差（s），以X为横座标，X±2s为纵坐标绘制质控图，每次实验应将标本和质控物同时测定，以反映测定结果的准确性。②外部质量控制：通过参加室间质量评价（external quality assessment，EQA）进行，以确保不同实验室或不同方法之间测定结果具有可比性。
【参考值】 每个实验室应建立所用测定方法相应的参考值。 ①成人：11～13s，新生儿延长2～3s，早产儿延长3～5s（3～4d后达到成人水平）。②PTR：0.85～1.15。③INR：用口服抗凝剂治疗不同的疾病，需不同的INR。
【临床意义】PT是检测外源性凝血和共同凝血途径凝血因子、以及这些因子抑制物有无异常的灵敏的筛检试验，也是监测口服抗凝剂用量的有效监测指标。
1．PT延长 PT超过正常对照3s以上即延长。主要见于：①先天性：FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ减低、纤维蛋白原缺乏（Fg＜500mg/L）、无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症。②获得性凝血因子缺乏：如DIC（PT是DIC实验室筛检诊断标准之一）、原发纤溶亢进症、严重的急性慢性肝脏疾病、阻塞性黄疸和维生素K缺乏，血循环抗凝物增多等。
2．PT缩短 ①先天性FⅤ增多。②DIC早期（高凝状态）。③口服避孕药。④其他血栓前状态及血栓性疾病（凝血因子和血小板活性增高、血管损伤等）。
3．抗凝药物监测 临床常将INR 2～4作为口服抗凝剂治疗的适用范围。当INR大于4.5时，如纤维蛋白原和血小板仍正常，则提示抗凝过度，应减低或停止用药。当INR低于4.5，而同时伴有纤维蛋白原和（或）血小板减低时，则可能是DIC或肝脏疾病等所致，也应减低或停止口服抗凝剂。口服抗凝剂达到有效剂量时的INR值：预防深静脉血栓形成为1.5～2.5；治疗静脉血栓形成、肺栓塞、心脏瓣膜病为2.0～3.0；治疗动脉血栓栓塞、心脏机械瓣膜置换、复发性系统性栓塞症为3.0～4.5。
二、活化部分凝血活酶时间
活化部分凝血活酶时间（APTT）是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间，用以反映内源凝血因子是否异常，是筛检止凝血功能最基本的常用试验之一。
【检测原理】 手工法和血液凝固仪法APTT测定：在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子激活剂（如白陶土）和部分凝血酶（代替血小板磷脂），再加入适量的钙离子即可满足内源性凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆开始凝固所需的时间即为活化部分凝血活酶时间（图2-57）。
【方法学评价】 手工法和仪器法测定APTT类似PT测定。手工法虽重复性差、耗时，但操作简便，有相当程度的准确性，因此仍作为APTT的参考方法。仪器法检测APTT快速、灵敏、操作简便，有配套试剂、质控物、标准品，保证了检测的准确性；但准确性并不比手工法高。APTT是检测内源凝血因子是否缺乏的灵敏度较高，已替代普通试管法凝血时间（clotting time，CT）测定。
【质量保证】
1．检测前 标本采集、抗凝剂用量、仪器和试剂、实验温度等基本要求同PT试验。要注意冷冻血浆可减低APTT对狼疮抗凝物以及对FⅫ、FⅪ、高分子量激肽原（high molecular weight kininogen，HMWK）、激肽释放酶原（prekallikrein，PK）检测的灵敏度。高脂血症可使APTT延长。
2．检测中 APTT 试剂是促凝的磷脂和接触激活物的混合物。激活剂、部分凝血活酶来源及制备不同，均可影响APTT测定结果。①激活剂：有白陶土（此时APTT又称为kaolin partial thromboplastin time，KPTT）、硅藻土（diatomaceous earth；celite）、微粒化硅土（micronized silica）、鞣花酸（elagic acid）。即使是同一种激活剂，其质量也可有很大差别。高质量的激活剂可使激活作用更迅速，更标准化，从而在一定程度上消除了接触激活造成的误差。②部分凝血活酶（磷脂）：磷脂可来源于人、动物或植物。主要来源于兔脑组织（脑磷脂）。不同制剂质量不同，一般选用FⅧ，FⅨ和FⅪ的血浆浓度为200～250 U/L时灵敏的试剂。
3．检测后 APTT测定的参考值随所用的检测方法、仪器和试剂而变化。各种APTT试剂对轻、中度的凝血因子缺乏、特别对F Ⅷ 和（或）FⅨ的缺乏，以及对循环狼疮抗凝物和肝素的灵敏度有较大差异。因此，应建立各自的参考值。
【参考值】25.07～35.00s。
【临床意义】
APTT反映了血浆内源凝血系统凝血因子（Ⅶ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ）及共同途径中FⅡ、FⅠ、FⅤ和FⅩ的水平，对内源途径凝血因子FVIII、IX、XI、XII、激肽释放酶原和HMWK特别敏感。虽然APTT测定的临床意义与凝血时间基本相同，但灵敏度高。目前所用的大多数APTT测定方法，可检出低于正常水平15%～30%血浆凝血因子的异常。APTT对检测FⅧ、FⅨ缺乏的灵敏度比对FⅪ、FⅫ和共同途径中凝血因子缺乏的灵敏度高。单一因子（如因子FⅧ）活性增高可使APTT缩短，其结果则可能掩盖其他凝血因子缺乏的情况。
1．APTT延长 APTT超过正常对照10s以上即为延长。主要见于轻型的血友病，可检出FⅧ活性低于15%的血友病甲，对FⅧ超过30%和血友病携带者灵敏度欠佳。在中、轻度FⅧ、FⅨ、FⅪ缺乏时，APTT可正常。APTT延长也见于血友病乙、FⅪ和FⅫ缺乏症、血中抗凝物如凝血因子抑制物、狼疮抗凝物、华法林或肝素水平增高，FⅡ、FⅠ及FⅤ、FⅩ缺乏，但灵敏度略差。其他疾病如肝脏疾病、DIC，大量输入库血等APTT也可延长。
2．APTT缩短 DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病。
3．监测肝素治疗 APTT对血浆肝素的浓度很灵敏，目前广泛用于监测肝素治疗的指标。此时，要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5～3.0倍为宜。APTT还用于临床监测凝血因子替代疗法。
三、纤维蛋白原含量
【检测原理】 纤维蛋白原含量检测原理和方法包括蛋白质比色测定、浊度或光散射法测定、盐析沉淀、免疫法抗原测定等（表2-57）。
表2-57 纤维蛋白原含量检测原理
| 方法 | 检测原理 |
| Clauss法 （凝血酶法） | 在被检血浆中加入凝血酶，血浆即凝固。从国际标准品Fg参比血浆测定的标准曲线中可获得被检血浆的Fg实际含量 |
| 免疫火箭电泳法 | 在含Fg抗血清（抗体）的琼脂板中，加入一定量的待检血浆（抗原）。在电场作用下，抗原在琼脂板中泳动，在抗原与抗体比例合适处形成火箭样沉淀峰，峰的高度与Fg含量成正比 |
| 酶联免疫法 | 用辣根过氧化物酶标记的抗Fg单克隆抗体，应用双抗体夹心法酶联免疫吸附试验（ELISA），检测血浆Fg含量 |
| 热沉淀比浊法 | 血浆被磷酸二氢钾-氢氧化钾缓冲液稀释后，加热至56℃，使Fg凝集，通过比浊测定其含量 |
| 双缩脲法 | 用亚硫酸钠溶液将血浆中的Fg沉淀分离，然后以双缩脲试剂显色测定 |
1．Clauss法 操作简单、实用精确、结果可靠，被WHO和CLSI推荐为参考法。用凝血仪检测PT时换算Fg浓度时，如结果可疑，则应用Clauss法复核确定。
2．免疫法、比浊法、化学法 操作繁琐，测定结果与生理性Fg活性不一定成平行关系。
【质量保证】 Clauss法参比血浆必须与检测标本平行测定。如标本中存在肝素、纤维蛋白（原）降解产物[fibrin（-ogen） degradation product，FDP]或罕见的异常Fg，则Clauss法测定的Fg含量可假性减低，此时，需用其他方法核实。
【参考值】 成人：2～4g/L。新生儿：1.25～3.00g/L。
【临床意义】 Fg含量测定主要用于出血性疾病或血栓形成性疾病的诊断，以及溶栓治疗的监测。
1．增高 Fg是急性时相反应蛋白，也是红细胞沉降率增快的主要血浆因素。在组织坏死和炎症时，Fg在24h内可增高数倍。妊娠和使用雌激素时，Fg可增高。Fg水平超过参考值上限是冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管病发病的的危险因素之一。Fg水平增高还见于糖尿病、恶性肿瘤等。
2．减低 肝脏功能受损的疾病如肝硬化、DIC；药物如雄激素、鱼油、高浓度肝素、纤维蛋白聚合抑制剂等。
3．溶栓治疗监测 Fg测定可用于溶栓治疗（如用尿激酶、组织型纤溶酶原激活物）及蛇毒治疗（如用抗栓酶、去纤酶）的监测。
第五节 血型和交叉配血
血型是人类血液以血型抗原为表现形式的遗传性状，血型由血型基因决定，是血细胞的主要特征之一。ABO血型系统（blood group system）和Rh血型系统是红细胞的2大血型抗原抗体系统，在临床输血和血液遗传学研究上有重要意义。血型鉴定和交叉配血是保证输血安全的主要措施。
一、ABO血型系统
1900年，出生于奥地利的美国免疫学家Karl Landsteiner（1868-1943年）发现不同个体的红细胞膜表面A、B血型抗原（blood-group antigen）和血清中抗A、抗B血型抗体（blood-group antibody）各不相同，其分布具有一定的规律性。根据红细胞膜上是否存在A、B抗原及血清中是否存在抗A、抗B抗体，可将人类血型分为A、B、AB和O型。红细胞膜表面只有A抗原者为A型，其血清中通常存在抗B抗体；红细胞膜表面只有B抗原者为B型，其血清中通常存在抗A抗体；红细胞膜表面同时具有A抗原和B抗原者为AB型；红细胞膜上既无A抗原又无B抗原者为O型。人类ABO血型系统见表2-58。
表2-58 人类ABO血型系统
| 血型 | 红细胞膜抗原 | 血清中抗体 |
| A | A | 抗B |
| B | B | 抗A |
| AB | A，B | － |
| O | O | 抗A，抗B |
1．ABO血型系统抗原的组成和遗传 ABO血型系统抗原是存在于红细胞膜上的一种糖蛋白，由多肽和糖链组成。在人类的遗传特性中有一对分别来自母亲和父亲的A、B、O血型基因（blood types gene），主要功能是血型抗原的合成，表型即所检测到的红细胞血型。A和B基因是显性基因，O基因则是隐性基因。因此，表型为A的个体其基因型可能是AA或AO，表型为B的个体其基因型可能是BB或BO（表2-59）。A血型和B血型的主要抗原成分分别由A、B基因。除ABO血型基因外，存在于ABO各型红细胞膜上的H抗原是形成A、B血型抗原的结构基础，H抗原又称H物质，受H基因的，H基因的遗传与ABO基因无关。H物质抗原性较弱，血清中一般测不出抗H抗体。妊娠5～6周的胎儿红细胞已能测出ABO血型抗原。新生儿ABO血型的抗原性较弱，约为成人的20%，以后随年龄的增长而不断增强，20岁左右到达高峰，进入老年期逐渐减低。人的ABO血型抗原一般终身不变。
表2-59 ABO血型的表型与基因型
| 血型（表型） | 基因型 |
| A | AA，AO |
| B | BB，BO |
| AB | AB |
| O | OO |
（二）ABO血型系统抗体
ABO血型抗体按其来源可分为天然抗体和免疫性抗体。天然抗体主要由自然界中具有与A、B血型抗原结构相同的物质剌激机体的免疫系统产生，主要为IgM型免疫球蛋白。免疫性抗体则来自母婴血型不合的妊娠或血型不合的输血，新生儿血清中的抗体通常是来自母体的IgG型免疫球蛋白。抗体在出生后3～6个月开始出现，青春期达到高峰，持续终身，但其效价随年龄增高而逐步降低。ABO血型系统抗体的特性见表2-60。
表2-60 ABO血型系统抗体的特性
| 特性 | IgM型 | IgG型 |
| 分子量（kd） | 1000 | 160 |
| 耐热性（70℃） | 破坏 | 稳定 |
| 与红细胞结合最适温度（℃） | 4～25 | 37 |
| 与红细胞反应介质 | 生理盐水 | 酶处理或清蛋白溶液 |
| 被血型物质中和 | 能 | 不能 |
| 通过胎盘 | 不能 | 能 |
A、B血型因抗原结构的差异在同一血型形成若干亚型。A抗原的主要亚型有A1和A2，约占A型血的99.9%。A1和A2红细胞均能与抗A血清发生直接凝集反应（direct agglutination）。由于存在A1和A2亚型，因此AB血型中也存在相应的A1B和A2B亚型，中国人A、AB血型以A1、A1B亚型为主，A2、A2B亚型仅占1%。B亚型较少见，且抗原性弱，故临床意义不大。ABO亚型抗原抗体及抗原与抗血清的反应见表2-61。
表2-61 ABO亚型抗原抗体及抗原与抗血清的反应
| 血型 | 红细胞表面 A、B抗原 | 血清中抗A、抗B抗体 | 与抗血清的反应 抗A 抗B 抗A1 |
| A1 | A1和A | 抗B，抗H | ＋ － ＋ |
| A2 | A | 抗B和抗A1（1%～2%） | ＋ － － |
| A1B | A1，A和B | 抗H | ＋ ＋ ＋ |
| A2B | A和B | 抗A1（25%） | ＋ ＋ － |
| B | B | 抗A，抗A1 | － ＋ － |
| O | 无 | 抗A，抗B和抗A1 | － － － |
输血安全（safety from blood transfusion）是临床输血的首要问题，正确的血型鉴定（blood typing）是保证输血安全的前提条件。
【检测原理】血型抗原与相应抗体在反应介质中形成红细胞和相应血型抗体结合的免疫复合物，出现肉眼可见的凝集现象。用已知的特异性标准血清（standard serum）检查红细胞的未知血型抗原称为正向定型（direct typing），用已知血型的标准红细胞（standard red blood cells）检查标本中的未知血型抗体称为反向定型（indirect typing）。
1．盐水凝集法 ABO血型抗体以IgM为主，IgM为五聚体免疫球蛋白，其相对分子质量大，是完全抗体。IgM抗体克服红细胞表面排斥作用能力强，在生理盐水中与含有相应ABO血型抗原的红细胞结合，出现肉眼可见的凝集现象。
2．凝胶微柱法 利用凝胶分子筛作用和亲和效应，以凝胶微柱为反应介质，在透明塑料卡上凝胶管的凝胶介质中的红细胞与相应抗体结合，形成红细胞凝块，经低速离心处理，凝集红细胞悬浮的凝胶中，未结合抗体的红细胞则沉于凝胶底部。本法用单克隆抗体，特异性高。根据不同需要可选用中性凝胶、特异凝胶或抗球蛋白凝胶作为反应介质。结果既可用肉眼观察，也可用血型分析仪分析。
【方法学评价】
1．盐水凝集法 可分为玻片法和试管法，操作简便，无需特殊仪器。
（1）玻片法：无需离心，适用于血型普查。但反应时间长，灵敏度差，凝集较弱时易导致定型错误。血清抗体效价低时不易出现凝集，故不适于反向定型。
（2）试管法：用离心法加速血型抗原抗体反应，故所需时间短，适于急诊定型。因离心增强红细胞凝集，可发现较弱的凝集现象，有助于检出亚型，故为常用血型鉴定方法。
2．凝胶微柱法
（1）重复性好，特异性和灵敏度高，结果准确。因可在凝胶中加入抗球蛋白，有助于促进红细胞特异性凝集。试剂、标本定量加样；可用手工、半自动、全自动操作。全自动仪器分析不仅可减少人为误差，还便于临床输血计算机管理。
（2）试剂成本较高，需用离心设备。
【结果判断】ABO血型正、反向鉴定及结果判断见表2-62。
表2-62 ABO血型正、反向鉴定及结果判断
正向定型
（标准血清＋被检者红细胞）
| 抗A 抗B 抗AB（O型血清） | 反向定型 （标准红细胞＋被检者血清） A型红细胞 B型红细胞 O型红细胞 | 结果判断 |
| ＋ － ＋ | － ＋ － | A型 |
| － ＋ ＋ | ＋ － － | B型 |
| ＋ ＋ ＋ | － － － | AB型 |
| － － － | ＋ ＋ － | O型 |
1．标准血清 标准血清新鲜，应在有效期内使用，效价高，凝集力强，正确存放，严防污染。常用的抗血清有：
（1） 人血清ABO血型抗体：①特异性高。②凝集效价：抗A不低于1∶128 ，抗B不低于1∶。③亲和力：反应开始15s内即出现凝集，3min时明显凝集，血凝块大于1mm2。④稳定性高。⑤已灭活补体。
（2）人ABO血型单克隆抗体：①特异性：抗A抗体特异凝集具有A型红细胞抗原的A1、A2、A1B、A2B；抗B抗体只凝集含B抗原的B和AB型红细胞。②亲和力：国家标准是抗A对A1、A2、A2B分别为15s、30s、45s；抗B对B型红细胞为15s。③凝集效价：国家标准是抗A1、抗B均大于1∶128。④稳定性：较人血清抗体的稳定性低。
2．被检红细胞 ①标本新鲜，严防污染。细菌污染的标本或严重细菌感染患者的红细胞上T抗原被激活，与标准血清中的抗T抗体结合，出现全凝集现象，干扰血型鉴定。某些疾病如多发性骨髓瘤、慢性肝病所致的高球蛋白血症在作ABO血型鉴定时出现假凝集，可加做自身血清和红细胞，自身红细胞和生理盐水对照试验及结合反定型结果进行鉴定。当疑有血浆成分干扰血型鉴定时可用生理盐水反复洗涤红细胞以除去干扰。
3．实验器材 ①所用器材必须清洁、干燥，试管、滴管要专用，标记清楚。②用试管法定型时，应同时进行正向和反向定型。每批测定均须设置对照。③红细胞浓度按要求配制，红细胞与相应抗体的比例适当。④反应温度、反应时间、离心时间是血型鉴定的重要影响因素，要按操作规程严格控制。⑤仔细观察结果，注意出现弱A亚型和弱B亚型，肉眼判断有疑问时，必须用显微镜复查。
4．综合分析试验结果 对异常现象如正、反向定型结果不一致时，要查找原因，解决存在问题。准确无误登记结果，经仔细核对后方可发出报告。
【临床意义】
1．输血 血型鉴定是临床输血的首要步骤，输血前必须准确鉴定受血者及供血者的血型，选择同型血源，经交叉配血相符后才能实施输血。
2．器官移植 ABO血型抗原是一种广泛分布于人体器官组织血管内皮细胞表面的移植抗原（transplantation antigen）。在器官移植时，应力求受体和供体间ABO血型一致，否则供体中的血型抗体可作用于移植物血管内皮表面的ABO血型抗原发生超急性排斥反应，导致移植失败。
3．新生儿溶血病 母子ABO血型不合的妊娠后期，由于局部胎盘破裂造成少量胎儿红细胞进入母亲的血液循环，刺激母体免疫系统产生针对胎儿红细胞的IgG型血型抗体，当抗体效价大于1∶时，胎儿发生溶血病的机率增高。
4．其他 ABO血型检查还可用于法医学鉴定及某些疾病的相关调查。
三、Rh血型系统
1940年，Karl Landsteiner和Alexander Wiener 发现了Rh血型系统，Rh血型系统是最复杂的红细胞血型系统之一。由于Rh血型系统的遗传多态性，导致该系统的血清学表现复杂，表型频率极不平衡。 Rh血型系统有3种命名方式，即Fisher-Race命名法、Winer假说和Rosenfield的基因数字表达。国际输血协会（International Society of Blood Transfusion，ISBT）红细胞抗原命名专业组以Rosenfield的基因数字表达为基础，规范了Rh血型系统的字母/数字表达方式。
（一） Rh血型系统的命名
1．Fisher-Race命名法（CDE命名法） CDE命名法简明易懂，为临床常用。其要点是：①Rh血型系统的遗传基因是位于1号染色体短臂上的连锁基因，每条染色体有3个连锁的基因位点，依次排列为CDE。②各基因位点由一对等位基因组成，即D/d、C/c、E/e。③CDE 3个连锁基因以复合体的形式遗传，如cDe/CDE主要以cDe或CDE遗传给子代。④由3个连锁基因可产生8种基因组合和36种遗传型。
2．ISBT命名法 ISBT红细胞抗原命名专业组以Rosenfield的基因数字表达为基础，规范红细胞Rh血型系统命名，其系统符号改为大写RH，系统代号为004，Rh抗原数字秩号分别为：D 001；C 002；E 003；c 004；e 005；如D血型抗原表述为Rh1或004001。
3．Rh系统表型（epitype）及基因型（genetype） 根据CDE命名法，人类红细胞的Rh抗原理论上应有C、D、E和c、d、e共6种，由于尚未发现d抗体，相应也未发现d抗原。因此现有5种Rh抗原，相应有5种Rh抗血清。临床实验室常用5种Rh抗血清鉴定红细胞上的Rh抗原，其中D抗原最为重要。根据红细胞上有无D抗原将红细胞分为Rh阳性和Rh阴性，中国人约99.6%为Rh阳性，0.4%为Rh阴性。实际工作中若无抗e或抗c血清，用4种抗血清也可检查红细胞Rh血型。实验室常用抗C、抗c、抗D及抗E鉴定Rh血型，判断受检者的表型，如：抗C、抗c、抗D阳性，抗E为阴性，可报告为CcDee。理由是：根据Fisher-Race理论，各基因位点由一对等位基因组成，被检红细胞缺少E抗原，就表明一对染色体上应有2个e基因。
（二）Rh血型系统抗原及抗体
1．Rh血型系统抗原 Rh血型系统抗原强度仅次于ABO血型系统的A抗原及B抗原。目前已发现的Rh抗原有45种，其中与人类关系最为密切的是D、E、C、c、e五种，其中以D抗原的抗原性最强，依次是E、C、c、e。
2． Rh血型系统抗体 天然Rh抗体极少，绝大多数Rh抗体由输血或妊娠刺激机体免疫系统产生的IgG型免疫性抗体。主要Rh血型抗体有抗D、抗E、抗C、抗c、抗e五种。其中抗D最为常见。在盐水介质试验系统中可检出某些Rh抗体，表明这些Rh抗体具有IgM的性质，可能来自免疫反应抗体形成早期。
（三）Rh血型鉴定
红细胞膜上有D抗原者为Rh阳性，红细胞膜上无D抗原者为Rh阴性。临床常规应用中只使用抗D血清检查被检红细胞有无D抗原以确定被检者Rh血型。在特殊情况下如配血不合、亲子鉴定、家系调查等时，采用抗C、抗c、抗E、抗e等标准血清做全面的表型鉴定。鉴定Rh血型的常用方法有酶介质法、低离子强度溶液试验、抗人球蛋白试验、凝聚胺试验及人源盐水介质抗D试验。
【检测原理】
（1）酶介质法：红细胞表面的唾液酸带负电荷，使用木瓜酶或菠萝酶破坏红细胞表面的唾液酸，降低红细胞表面的负电荷，减少细胞间的排斥力，促进Rh抗原与相应抗体间的结合从而产生红细胞凝集。
（2）聚凝胺试验（polybrene test）：聚凝胺是带高价阳离子的季铵盐，溶解后产生的正电荷中和红细胞表面的负电荷，减少细胞间的排斥力，有利于红细胞凝集。如果是由Rh抗体致敏的红细胞产生的凝集，是特异性的不可逆凝集。非抗体致敏红细胞凝集则是可逆性凝集。
（3）抗球蛋白试验（antiglobulin test）：又称为Coombs试验，是检测红细胞上不完全抗体的经典方法。不完全抗体多与其相应的红细胞结合，在盐水介质中不出现凝集反应。Coomb试验利用抗球蛋白抗体作为第2抗体，通过连接致敏红细胞表面的特异性Rh抗体，使致敏红细胞出现特异性凝集。
（4）人源盐水介质抗D试验：采用免疫球蛋白变性剂（如二硫苏糖）处理人源IgG类抗D血清，使小分子的IgG抗体分子增大成为具有大分子的“IgM”
的性质，能在盐水介质中与相应红细胞发生凝集，可用于Rh血型的快速鉴定。
（5）低离子强度溶液试验（low ionic strength solution test）：红细胞外围的阴离子是红细胞的稳定因素之一，降低反应介质的离子强度可减少细胞外围的阴离子，促进带正电荷的IgG型Rh抗体与红细胞结合发生凝集反应，从而增加红细胞的凝集强度。
【方法学评价】Rh血型鉴定的方法学评价见表2-63。
表2-63 Rh血型鉴定的方法学评价
| 方法 | 评价 |
| 酶介质法（直接法） | 简单、快速、经济，但灵敏度低。常用于Rh血型鉴定和交叉配血 |
| 酶介质法（间接法） | 简单、经济、灵敏。可鉴定抗原和检测抗体。但较费时，准确性和稳定性较差 |
| 低离子强度溶液试验 | 反应时间短，灵敏度高 |
| 聚凝胺试验 | 快速、灵敏、准确性高，应用较多 |
| 抗球蛋白试验 | 检查不完全抗体最可靠方法，但操作复杂，费时，试剂较贵。多用于新儿溶血病的诊断及因血型不合输血产生的血型抗体的检测 |
| 人源盐水介质抗D试验 | 操作简单，特异性和灵敏度均高，应用广泛，但试剂昂贵 |
（1）检测前：①标本处理：标本新鲜，严防污染。为避免假阴性，被检红细胞要用生理盐水充分洗涤。②试剂和器材：使用有效期内的合格试剂。抗血清要妥善保存，防止污染。使用的仪器、器材清洁干燥。
（2）检测中：①严格遵守操作规程。②严格控制抗原抗体比例、介质浓度、反应时间、反应温度、离心条件等影响检测结果的关键因素。③每次实验均须设置阴性对照、阳性对照及试剂对照。④红细胞上的Rh抗原与相应抗体反应形成的凝集较弱，观察结果不可用力振摇。当结果可疑时，须用显微镜观察确认。
（3）检测后：①复查实验全过程，填写实验报告，查对无误后方可发出报告。②标本置4℃保存1周以上，以备复查。
【临床意义】
（1）Rh血型鉴定及交叉配血： 输血前进行血型鉴定和交叉配血是保证输血安全的重要措施。一般正常人血清中不存在Rh抗体，但鉴于临床情况的复杂性，因此提倡每次输血前均须同时进行ABO和Rh血型鉴定，以确保输血安全。
（2）新生儿溶血病诊断： 如果母体血液中含有针对胎儿红细胞的IgG类Rh抗体，由于IgG类抗体可以通过胎盘，破坏胎儿红细胞，引起新生儿溶血病。因此检测母体Rh（D）抗体，可以尽早发现和避免新生儿溶血病。
四、交叉配血
交叉配血试验（cross matching test）是在血型鉴定的基础上，进一步检测受血者（blood -recipient）和供血者（blood-donor）血液中是否含有不相配合的成分。交叉配血试验分两管，主侧为受血者血清与供血者红细胞；次侧为受血者红细胞与供血者血清。
【检测原理】交叉配血常用盐水配血试验。此外，酶介质试验、抗球蛋白试验、低离子强度盐水试验、凝聚胺试验及微柱凝胶试验均可用于交叉配血试验。
【方法学评价】临床常用的几种交叉配血试验的方法学评价见表2-。
表2- 几种交叉配血试验的方法学评价
| 配血方法 | 优点 | 缺点 |
| 盐水配血试验 | 简单、快速，不需要特殊条件。ABO血型交叉配血最常用方法 | 不能检出不相配的IgG血型抗体 |
| 酶介质配血法 | 简便、经济、灵敏。可作配血筛查试验，主要检测Rh系统不相合的免疫性抗体 | 准确性、稳定性相对较差 |
| 抗球蛋白试验 | 灵敏、结果准确可靠，检查不完全抗体最可靠方法 | 操作复杂、费时、试剂较贵 |
| 凝聚胺法 | 快速、灵敏，结果准确可靠、应用广泛，能检出完全抗体和不完全抗体 | 需要特殊试剂、特殊器材 |
| 微柱凝胶配血法 | 项目齐全，客观，灵敏、特异、重复性好，结果可保存，可自动化操作，应用广泛 | 需特殊试剂、器材，成本较高 |
1．检测前 ①建立标本签收制度，严格查对申请单和标本标签内容是否相符。②标本新鲜，无溶血，无污染。有输血或妊娠史患者的血标本应在48h内留取。③所用试剂应在有效期内。④实验器材清洁、干燥，防止溶血。
2．检测中 ①工作人员有高度的责任感，工作态度严谨。②实验器材标记清楚，吸管、滴管专用。③红细胞用生理盐水洗涤干净，以防止血浆中的血型物质中和标准血清中的血型抗体。红细胞的浓度及与标准血清的比例要适当。④要严格控制反应时间、温度、离心条件等。⑤配血试验阴性但有反复输血史和妊娠史的患者应同时使用酶介质法、抗球蛋白试验等交叉配血。⑥受血者在48h内用血量大，需多个供血者时，供血者间也应进行交叉配血，避免供血者间的血型不合或存在不完全抗体。⑦同型配血时，主、次侧出现溶血现象，是交叉配血不合的表现。⑧仔细观察分析结果，注意区别特异性凝集和红细胞缗钱状形成，弱凝集必须用显微镜鉴别。
3．检测后 ①配血后的患者和献血者的全部标本应置冰箱内保存7d以上以备复查。对配血过程中出现的凝集或溶血现象应仔细分析，查明原因。②完善登记和报告填发制度。认真填写报告和登记，查对无误后才能发出报告。③密切联系临床，了解输血情况。如发生输血反应，应结合临床输血过程，查找原因。
【临床意义】
1．保证输血 进一步验证血型，及时纠正定型错误，避免因错定血型导致的输血反应，确保输血安全。
2．发现亚型和不规则抗体 ①在ABO血型系统中含有抗A1和抗A2的血清与A1红细胞交叉配血时可出现凝集。②虽然ABO血型相同，但当Rh或其他血型不同时也可发生严重的溶血性输血反应。这时即使没有进行Rh或其他血型鉴定，通过交叉配血也能发现受血者与供血者血型不合或存在免疫性抗体。
（李树仁）
本章小结
血液一般检验是指血液检验项目中最基础及最常用的检验。红细胞计数即测定单位体积血液中的RBC数量；血细胞计数时应注意质量保证，血细胞计数的误差来源于技术误差和固有误差（仪器误差和分布误差）。ICSH推荐氰化高铁血红蛋白测定法作为Hb测定参考方法，但试剂含KCN有剧毒，处理不当易造成环境公害；Hb测定对贫血程度的判断上优于红细胞计数；RBC形态与Hb浓度测定、RBC计数结果及其他参数相结合对贫血的诊断和鉴别诊断有很重要的临床价值。HCT的高低主要与RBC数量及大小有关；微量法标本用量少，结果准确、快速、重复性好，WHO推荐为常规方法。网织红细胞须活体或荧光染色后可通过显微镜或仪器进行辨认和计数；普通显微镜法易掌握、成本低，但操作费时，且受主观因素影响，计数精确性较差等；外周血网织红细胞数量和分类是反映骨髓红系造血状态的敏感指标。红细胞沉降率指在规定条件下，离体抗凝全血RBC自然下沉的速度；ESR影响因素有血浆、RBC及测定因素等。魏氏法是ICSH及全国临床检验方法学学术会议推荐的参考方法；血沉是一项缺乏特异性的指标，不能用于疾病的诊断，但对疾病的鉴别和动态观察有参考价值。
外周血白细胞计数、分类计数及形态学检查，是诊断疾病，尤其是对恶性血液病进行初步诊断和评估疗效的基本指标。白细胞计数是指测定单位容积的外周血各种白细胞的总数。白细胞计数方法有显微镜计数法和血液分析仪法，显微镜计数法是白细胞计数的参考方法，显微镜计数法尚无公认或比较完善的质量保证与考核方法，关键在于严格遵守操作规程，掌握其误差规律，熟练操作技术。
白细胞分类计数的方法有显微镜分类计数法和血液分析仪分类计数法，前者是参考方法，后者是白细胞分类计数和筛检的首选方法。显微镜下白细胞分类根据染色血涂片上白细胞形态计数出各种白细胞百分率。白细胞形态学检查有显微镜法和血液分析仪法；中性粒细胞形态主要变化有毒性变化（大小不均、中毒颗粒、空泡形成、杜勒小体、退行性变）、棒状小体、中性粒细胞核象变化（核左移、核右移）；淋巴细胞形态学变化有异型淋巴细胞、具有卫星核淋巴细胞。
血小板计数常用血液分析仪筛检法，当仪器测定血小板数量明显异常时，仍需镜检复核血小板计数和（或）复查血涂片。正常血小板直径为1.5μm～3μm，年轻血小板体积较大；血小板计数影响的因素较多，血涂片观测血小板和红细胞、白细胞形态和数量有助于复核血液分析仪血小板计数异常。
临床上大多数止凝血的重要信息可从PLT、APTT、PT和Fg基本筛检试验获得。这些试验操作简便、成本低廉、结果可靠，符合疾病筛检诊断试验的要求。APTT反映内源性凝血因子，PT则是检测外源性凝血途径的最常用试验；APTT及PT的质量保证和主要影响因素均与激活剂的质量有关。
ABO血型鉴定用盐水配血法，ABO血型抗体以IgM为主，试管法盐水配血为临床实验室的常用方法；凝胶微柱法以凝胶为介质，使用单克隆血型抗体，特异性高。Rh血型是最复杂的红细胞血型系统之一；常规应用抗D血清检查红细胞上有无D抗原确定被检者的Rh血型；鉴定Rh血型的方法酶介质法既可鉴定抗原又可检测抗体，是Rh血型鉴定和交叉配血的常用方法；抗人球蛋白试验是检测红细胞上不完全抗体的最可靠方法。使用试管法鉴定血型应同时进行正向、反向定型并设置对照管。盐水交叉配血是临床常用的交叉配血方法，对于有反复输血史、妊娠史的患者应同时使用酶介法和抗人球蛋白试验配血，以检出免疫性抗体和不完全抗体。交叉配血有利于进一步验证血型，发现亚型和不规则抗体；同型配血，主侧、次侧出现溶血是配血不合的表现。反应温度、反应时间、离心条件是血型鉴定和交叉配血的重要影响因素，必须按操作规程严格控制。
